Spiegelen op Diagnostisch Toetsoverleg

Van NHG-handleiding naar landelijke enquête en aanbevelingen

  • 14 min.
  • Wetenschap

Samenvatting

Sinds een aantal jaar faciliteren Nederlandse laboratoria Diagnostisch Toets Overleggen (DTO’s) voor huisartsen met als doel zinnig en zuinig labaanvraagbeleid te bevorderen. Uit discussies binnen de Werkgroep-DTO van de NVKC blijkt dat er veel praktijkvariatie bestaat in de organisatie van DTO’s. De Werkgroep heeft daarom een vragenlijst opgesteld en rondgestuurd naar alle Nederlandse laboratoria om inzicht te krijgen in verschillende werkwijzen en de ervaren knelpunten bij het geven van een DTO te onderzoeken; van voorbereiding tot eindevaluatie. Dankzij een respons van 58 procent met landelijke spreiding, is goed inzicht verkregen in de diverse aspecten van het geven van een DTO. De resultaten van de enquête zijn in dit artikel samengevat en voorzien van aanbevelingen. Verder is in dit artikel informatie verzameld over het geven van een DTO tijdens de huidige COVID-19-pandemie. De resultaten in dit artikel leveren nieuwe inzichten en mogelijk inspiratie bij het voorbereiden of geven van een DTO.

Inleiding

Zinnige zorg is een veelgebruikte term binnen de gezondheidszorg. Om hier een bijdrage aan te kunnen leveren, is het van belang om het eigen handelen systematisch onder de loep te nemen en daarvan te leren, met als doel om een optimale kwaliteit van zorg te bereiken. Het Diagnostisch Toetsoverleg (DTO) is een instrument dat een ondersteunende en stimulerende rol kan spelen tijdens dat leerproces door het geven van nascholing, feedback, door intervisie en het maken van (regionale) afspraken (1). Het DTO is een werkvorm waarin spiegelinformatie (in het Engels audit en feedback) over door de huisarts aangevraagde diagnostiek, wordt vergeleken met die van collega’s, gestelde standaarden of doelen (2, 3).

In 2018 is de Handleiding voor de opzet en uitvoering van het Diagnostisch Toetsoverleg (DTO) in de huisartsenzorg beschikbaar gekomen, met als doelgroep huisartsen en de aanbieders van diagnostiek (3). Deze handleiding is in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de SAN-centra voor medische diagnostiek, de Federatie Medisch Coördinerende Centra en de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde tot stand gekomen. Het beschrijft gewenste voorwaarden voor de ontwikkeling en uitvoering van een DTO, met als doel de variatie in vorm, inhoud en kwaliteit te verminderen. Tevens geeft de handleiding handvatten om een DTO te organiseren omdat sinds een aantal jaar DTO wordt gecontracteerd als onderdeel van de zorginkoop die door aanbieders van diagnostiek geleverd moet worden.

Hoewel deze handleiding de inhoudelijke en procesmatige voorwaarden voor een kwalitatief goed DTO beschrijft, zijn er aanwijzingen uit de praktijk dat voorbereiding en uitvoering van een DTO veel tijd kosten. Bovendien lijken meerjarige financiële middelen voor alle partijen die bijdragen aan het DTO te ontbreken. Om deze ervaringen uit de praktijk inzichtelijk te maken en te onderzoeken waar knelpunten zitten, besloot de NVKC-werkgroep DTO een landelijke enquête uit te zetten bij haar leden. De boven genoemde handleiding is als leidraad voor de formulering van de enquêtevragen gebruikt.

Methode

De enquête, bestaand uit meerkeuze-, en vrije-tekstvragen (totaal 29), is door middel van de onlinesoftware SurveyMonkey op 18-07-2019 gestuurd naar de medisch managers en AIOS van alle klinisch chemische laboratoria binnen Nederland met het verzoek om de enquête één keer per laboratorium in te vullen. Een tweetal reminders zijn op 25-09-2019 en op 08-11-2019 verstuurd. Op 26-11-2019 is de enquête afgesloten. De respons op de enquête was 58 procent (totaal 36 van de 62 klinisch chemische laboratoria). Derdelijns laboratoria (academische centra) hebben niet deelgenomen, omdat de meesten hiervan geen eerstelijns diagnostiek leveren. De enquête is geheel anoniem ingevuld. De analyses zijn uitgevoerd met behulp van Excel en Graphpad Prism 5 en grafisch uitgewerkt met Adobe Illustrator. De uitkomsten van deze enquête zijn binnen de hoofdonderwerpen vanuit de handleiding DTO samengevat.

Praktijkervaringen met betrekking tot het geven van het DTO tijdens de COVID-19-pandemie zijn verkregen door klinisch chemici met praktijkervaring van het geven van DTO’s te benaderen, rekeninghoudend met de landelijke dekking.

Resultaten

Organisatie en voorbereiding

Om meer inzicht te krijgen in de organisatie en de benodigde voorbereiding voor het geven van het DTO is een enquête uitgestuurd. Van de laboratoria die eerstelijns diagnostiek leveren geeft 100 procent van de respondenten aan dat de afdeling Klinische Chemie DTO’s verzorgd. Verder laten de antwoorden zien dat de meeste laboratoria tussen de zes en tien DTO’s per jaar verzorgen (Figuur 1A). Meer dan 40 procent van de DTO’s wordt voor één Huisartsengroep (Hagro) gepresenteerd en het aantal deelnemers varieert tussen de 6 – 20 (Tabel 1). Qua voorbereiding van het DTO is onderscheid gemaakt tussen een bestaand en een nieuw te ontwikkelen DTO (Figuur 1B). Hierin geven de respondenten aan dat het voorbereiden van een bestaand DTO een halve dag tot drie dagen kost (75 procent: halve tot 1 dag) en een nieuw te ontwikkelen DTO 2 tot 6 dagen (65 procent: 2 tot 4 dagen). Als kader voor een DTO maakt bijna 50 procent van de laboratoria gebruik van een eigen ontwerp (Tabel 1). Er wordt door laboratoria veelal gekozen om onderwerpen voor het DTO selectief aan te bieden (79 procent) wat door inventarisatie bij de DTO-ontvangers vooraf geschiedt (15 procent) of door een eigen selectie aan de ontvangers aan te bieden (64 procent) (Tabel 1).

Algemene onderdelen en spiegel informatie

In de Handleiding voor de opzet en uitvoering van het DTO in de huisartsenzorg wordt een aantal onderdelen aanbevolen, zoals een kennistoets, inleiding (algemeen of aan de hand van een richtlijn) en het presenteren van casuïstiek. De antwoorden op de vragen die hierover gesteld zijn, weergegeven in Tabel 1, laten zien dat de kennistoets en inleiding niet altijd een vast onderdeel zijn van het DTO. Zo biedt 41procent geen kennistoets aan tijdens het DTO en zegt 14 procent geen inleiding te presenteren tijdens een DTO. Casuïstiek wordt bijna altijd besproken (97 procent), waarbij door 72 procent van de geënquêteerde laboratoria casuïstiek wordt gepresenteerd op initiatief van de klinisch chemicus (Tabel 1). Naast deze algemene onderdelen is het presenteren van spiegelinformatie een vast onderdeel van het DTO, 100 procent van de participanten heeft aangeven spiegelinformatie te presenteren. De gepresenteerde spiegelinformatie wordt veelal weergegeven in absolute aantallen per huisarts, het aantal afwijkende uitslagen of aantal aanvragen per praktijk (Figuur 2A). Om data onderling vergelijkbaar te maken wordt meestal gecorrigeerd naar het aantal aanvragen per 1000 patiënten, per 1000 aanvragen of per praktijkgrootte. Verder werden onder het kopje “anders” genoemd: het aantal aanvragen voor thuisprikken, het aantal Citoaanvragen, het aantal POCTaanvragen, de herhalingsfrequentie, kostenoverzicht en een overzicht van de meest aangevraagde bepalingen. De spiegelinformatie wordt in 65 procent van de gevallen niet anoniem gepresenteerd (Figuur 2B). Het extraheren van de data, het voorbereiden van een DTO en het geven van de presentatie worden als tijdrovend ervaren, 45 procent heeft vier of meer punten gegeven (op een schaal van 1 tot 5, waarbij 1 weinig werk en 5 punten veel werk is) voor het onderdeel data extractie en het presenteren. Voor de voorbereiding geeft 49 procent meer dan vier punten (Figuur 2C). De data voor de spiegelinformatie worden door 76 procent van de respondenten geëxtraheerd uit het eigen laboratoriuminformatiesysteem (LIS) of ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) (Figuur 2D).

Vervolgafspraken naar aanleiding van een DTO en vergoeding

Spiegelinformatie is waardevolle informatie voor zowel de huisarts als voor het laboratorium. De waarde ervan wordt in de praktijk vooral ervaren, wanneer er afspraken worden gemaakt op basis van de spiegelinformatie. Van de deelnemers geeft 67 procent aan dat er vervolgafspraken naar aanleiding van een DTO worden gemaakt en dat het effect van deze afspraken later wordt geëvalueerd (Tabel 1). 12 procent evalueert dit alleen indien dit door de aanvrager zelf gewenst is (Tabel 1). In de meeste gevallen wordt geen vergoeding gegeven voor het geven van het DTO (70 procent), 28 procent geeft aan een presentje te krijgen in de vorm van een cadeaubon, chocola of wijn en 2 procent geeft aan een monetaire vergoeding te ontvangen (Tabel 1).

Het DTO ten tijde van de COVID-19-pandemie

Vanuit de NVKC-werkgroep DTO zijn een vijftal klinisch chemici benaderd om hun ervaringen te delen over het verzorgen van het DTO ten tijde van de COVID-19-pandemie. Hierbij is rekening gehouden met de landelijke dekking en de eerstelijnsbediening. Uit de opgedane ervaringen blijkt dat de overschakeling op het digitaal presenteren van DTO’s doormiddel van videoconferencing binnen zes maanden was gerealiseerd. De eerste zes maanden bleek dat de behoefte voor het volgen van een DTO ontbrak bij de huisartsen, vanwege de drukte welke de COVID-19-pandemie met zich meebracht.

De meest gebruikte videoconferencing-platforms zijn Microsoft Teams en Zoom maar ook WebinarGeek en GoToMeeting worden gebruikt. Het voordeel van een online DTO is de mogelijkheid om video-opnames te maken zodat deze via een link later terug gekeken kunnen worden. Met betrekking tot het verschil tussen de applicaties blijken Teams en Zoom dezelfde functionaliteit te hebben. WebinarGeek lijkt meer geschikt te zijn voor het geven van presentaties aan grote groepen met het nadeel dat de ontvanger geen beeld en geluid kan delen. Hierdoor is communicatie alleen mogelijk via de chat functie, wat het lastig maakt om het DTO interactief te houden.

Over het algemeen wordt aangegeven dat het digitaal presenteren van DTO’s uitdagingen geeft om goede interactie te bewerkstelligen. Als manier om dit te bevorderen, wordt genoemd om het DTO als duo te houden, waarbij er een duidelijke rolverdeling wordt afgesproken tussen presentator en moderator. Hierdoor kan de chat-functie gebruikt worden om vragen te stellen en antwoorden te geven, en kunnen gezichtsuitdrukkingen van de toehoorders beter gemonitord worden om eventueel te anticiperen. Verder wordt aangegeven dat het stellen van vragen aan de toehoorders (direct op de persoon of in quiz vorm), de interactie kan stimuleren. Eén van de gegeven voorbeelden was een quiz waarbij de deelnemers iets roods of groens omhoog moesten houden. Dit gaf meteen een leuke visuele interactie vanwege de verscheidenheid aan voorwerpen welke gebruikt werd.

Uit de evaluaties blijkt dat de DTO-ontvangers tevreden zijn over de huidige online vorm van het DTO, al wordt aangeven dat niets de liveinteractie overtreft. Het online DTO wordt door sommige deelnemers als laagdrempelig ervaren, omdat zij niets hoeven te regelen thuis en deze vorm van DTO veel reistijd scheelt. Aan de kant van de DTO-verzorgers wordt de tijdwinst door het ontbreken van de reistijd als positief ervaren. Een hybride vorm waarin een deel van de groep live aanwezig is en een deel het DTO digitaal volgt zou wat iedereen betreft in de toekomst uitkomst kunnen bieden. Het stroever op gang komen van de interactie en het ontbreken van het ‘samenzijn’ (gezamenlijk eten of het drinken van een kopje koffie) wordt door beide partijen als grootste nadeel ervaren van videoconferencing.

Discussie en aanbevelingen

DTO’s worden al een aantal jaar verzorgd door aanbieders van diagnostiek met als doel het bevorderen van rationeel en doelmatig aanvraaggedrag in de eerstelijnsgeneeskunde. Deze enquête had als doel inzicht te verkrijgen in de huidige landelijke werkwijzen rondom DTO’s, door te onderzoeken in hoeverre de organisatie en inhoud overeenkomen met de in de Handleiding DTO gestelde gewenste voorwaarden (3). Tevens werden vragen gesteld over de mogelijke knelpunten bij het voorbereiden en geven van een DTO.

De resultaten van deze enquête laten zien dat het verzorgen van DTO’s een gemeengoed is geworden bij de klinische chemie, aangezien alle respondenten aangeven DTO’s te verzorgen.

Zoals in de Handleiding DTO is uiteengezet, is er een aantal praktische voorwaarden waaraan een DTO moet voldoen om effectief te zijn. Het optimale aantal deelnemers per DTO is hier een onderdeel van en is in de handleiding geschat op 6-12. Dit aantal komt goed overeen met het werkelijke aantal van 6-20 deelnemers dat uit de enquêteresultaten komt. Bij een te laag aantal deelnemers volgt mogelijk geen efficiënte discussie, terwijl bij een te hoog aantal deelnemers juist passiviteit kan ontstaan onder de deelnemers. Voor continuïteit van de discussies over het diagnostisch beleid en de bewaking van een veilig klimaat is het aan te bevelen om een DTO voor een vaste groep te verzorgen. Het overgrote deel van de respondenten geeft aan dat DTO’s voor maximaal één huisartsengroep tegelijk worden verzorgd.

Daarnaast is een effectief DTO opgebouwd uit een aantal vaste onderdelen. Algemene onderdelen waaronder een inleiding en casuïstiek zijn volgens het overgrote deel van de respondenten een vast onderdeel van het DTO, bij iets meer dan de helft van de respondenten is de kennistoets ook een vast onderdeel. Eén van de belangrijkste onderdelen van een effectief DTO is het presenteren van spiegelinformatie, uit de data blijkt dat alle respondenten spiegelinformatie in het DTO meenemen. Dit lijkt echter ook gelijk het onderdeel dat de meeste tijd kost om voor te bereiden. Wat duidelijk wordt uit zowel de Handleiding DTO, uit eerder onderzoek en uit de antwoorden van de enquête, is dat het extraheren van data voor spiegelinformatie en het voorbereiden van een nieuw DTO veel tijd kost (4). Eén van de randvoorwaarden in de handleiding is dan ook dat er voldoende meerjarige financiële middelen beschikbaar zijn voor alle partijen die bijdragen aan de totstandkoming van een DTO. Uit de antwoorden op de vraag over vergoedingen blijkt echter dat in ieder geval bij de Klinische Chemie er nog nauwelijks sprake is van vergoedingen voor het verzorgen van DTO’s. Het al langer bestaande farmacotherapeutisch overleg (FTO) heeft een breed draagvlak en wordt wel vergoed.

De reden dat het genereren van goede spiegelinformatie veel tijd kost, is dat het realiseren hiervan zeer complex kan zijn. Hiervoor zijn voldoende financiële middelen nodig. Huisartsen kunnen vaak bij meerdere aanbieders diagnostiek afnemen en de spiegelinformatie moet voor een representatief beeld bij voorkeur uit 90-100 procent van de totale aanvragen bestaan. Als dit percentage lager is, kan een selectief beeld ontstaan, daarom zouden de verschillende aanbieders in een dergelijk geval samen moeten werken om de betrouwbaarheid van de spiegelinformatie te verhogen. Het samenwerken binnen één geneeskundige hulpverleningsorganisatie in de regio (GHOR) wordt nu ook steeds meer door verzekeraars als voorwaarde gesteld. Dit vergt ten eerste inzicht in de verdeling van de aangevraagde diagnostiek over de verschillende partijen in de regio. Echter, dit kan bedrijfsgevoelige informatie zijn waardoor deze mogelijk niet vrij gedeeld kan/mag worden. Wanneer dit wel vrij gedeeld kan worden, is nauwkeurige afstemming en synchronisatie van de data ook nog een complicerende factor.

Eigen business intelligence-modules of web-based dashboards zouden bij het genereren van spiegelinformatie een rol kunnen spelen net als bedrijven die DTO-tools aanbieden zoals: Dimensional Insight (DTO-advisor), DATIMO en STIZON/INSZO. Er zijn ook regionale en landelijke inspanningen om extractieprotocollen en databases op te zetten, zoals het SKMS-project (projectnummer: 55089300)/NVKC-werkgroep DTO-data. Deze inspanningen hebben geleid tot de totstandkoming van een landelijk extractie- en governanceprotocol. De grootste uitdaging van dit project is het op instellingsniveau te regelen juridisch aspect van datauitwisseling gebleken, een landelijk systeem zou hiervoor uitkomst bieden.

In het DTO van de toekomst is het niet ondenkbaar dat de gegevensuitwisseling voor het genereren van spiegelinformatie geregeld wordt op landelijk/regionaal niveau, zodat met slechts één druk op de knop de gewenste data in een presentatie geïmporteerd kan worden. Daarnaast zou de informatie over aangevraagde diagnostiek gekoppeld kunnen zijn aan de indicatie door middel van International Classification of Primary Care (ICPC)-codes waardoor nog meer inzicht in het aanvraaggedrag gegeven kan worden. Om dit te realiseren is samenwerking van alle Nederlandse laboratoria met de eerstelijnspartners noodzakelijk, daarnaast is dit afhankelijk van voldoende meerjarige financiële middelen en ICT-oplossingen. Gezien het belang van de kennis over interacties tussen geneesmiddelen en laboratoriumuitslagen, therapiemonitoring en de interpretatie hiervan is het wenslijk om ook gegevens over voorgeschreven medicatie te koppelen en tot een geïntegreerde aanpak van het DTO en FTO te komen.

De ontwikkeling en professionalisering van DTO’s in de laatste jaren kan leiden tot een intensievere samenwerking tussen aanbieders van eerstelijnsdiagnostiek en de aanvragers hiervan. De kennisdeling en het bevorderen van rationeel en doelmatig aanvraaggedrag kunnen door ICT-oplossingen en nieuwe samenwerkingsverbanden nog beter geoptimaliseerd worden. Mogelijk kunnen de uitkomsten van deze enquête daaraan bijdragen. 

Definities/begrippenlijst

  • DTO Diagnostisch Toets Overleg
  • FTO Farmaceutisch Toets Overleg
  • LIS Laboratorium Informatie Systeem
  • NHG Nederlandse Huisartsen Genootschap
  • NVKC Nederlandse Vereniging Klinische Chemie
  • POCT Point-of-care-test
  • ZIS Ziekenhuis Informatie Systeem
  • GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio
  • STIZON/INSZO Stichting Informatievoorziening voor Zorg en Onderzoek

Engelstalige samenvatting 

For several years, Dutch medical laboratories facilitate small peergroup quality improvement meetings (Diagnostic Testing Consultations, DTCs) for primary care physicians to improve testordering behavior. In these regular meetings in local groups, primary care physicians discuss each other’s test ordering behavior, relate it to guidelines, and make individual and/or group plans for change. To gain insight into the current state of this practice nation-wide, we invited laboratories, affiliated with the Netherlands Society for Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (NVKC) to participate in a webbased survey. Nearly two of third the Dutch medical laboratories (58 percent), which supported exclusively primary care or were an integral part of secondary care, responded to the survey and filled the questionnaire. A summary of the results accompanied by the found difficulties and recommendations of the NVKC-DTO Working Group and influence of COVID-19 pandemic are presented in this paper.