‘Bij screening hoort ook evaluatie’

De hielprikscreening startte in Nederland met screening op de erfelijke metabole ziekte PKU (fenylketonurie). Momenteel wordt, onder regie van het RIVM, gescreend op 26 ziektes. Boelen en Bosch werken in het Amsterdam UMC al lange tijd samen. Hun boodschap: het is belangrijk om de screening met onderzoek te evalueren. ‘Na opstarten van een screening zijn er, ondanks zorgvuldige voorbereiding, altijd onverwachte zaken. Bijvoorbeeld wat betreft het aantal verwezen kinderen of nevenbevindingen’, vertelt Bosch. ‘Daarom zet het RIVM zogenoemde kortcyclische monitoren in om - indien nodig - snel te kunnen bijsturen. Daarnaast is het belangrijk om te evalueren of je inderdaad de patiënten vindt die je wilt vinden. Want anders doe je schade aan kinderen die geen patiënt zijn.’ Boelen vult aan: ‘Het is van belang dat screening, laboratorium en kliniek nauw samenwerken. Je moet elkaar weten te vinden als overleg nodig is, en ook makkelijk toegang hebben tot elkaars data. Screening, lab en kliniek hebben elkaar nodig om samen verder te komen.’

Niet standaard

Evaluatie van de hielprikscreening vindt niet standaard plaats in Nederland. Boelen en Bosch vinden het belangrijk om dat wel te doen. Zij doen vanaf 2015 samen onderzoek en begeleiden promovendi op dat gebied. Als voorbereiding op de implementatie van de metabole ziekte galactokinasedeficiëntie hebben zij uitgebreid literatuuronderzoek gedaan en met behulp van eerdere screeningsuitslagen een voorstel gedaan voor implementatie. Daarnaast is de screening op twee metabole ziekten (MSUD en galactosemie) geëvalueerd. ‘De MSUD-screening leidde aanvankelijk tot veel fout-positieve verwijzingen’, vertelt Boelen. ‘Dat vermindert het draagvlak voor de screening.

Niet alleen bij dokters maar ook onder ouders.’ Fout-positieve verwijzingen zijn een bekend en onvermijdelijk fenomeen bij screenings. Om deze te minimaliseren wordt voorafgaand aan invoering van een screening al een zo goed mogelijk screeningsalgoritme opgesteld. Dat gebeurt in samenwerking met het NHS-referentielaboratorium van het RIVM.’

Een fout-positieve verwijzing belast niet alleen ziekenhuizen en metabole laboratoria maar heeft ook grote impact op ouders en kinderen, weet Bosch. ‘Als ouders een verwijzing krijgen vanwege een afwijkende hielprikscreening bij hun kind, is dat vaak een traumatische ervaring. In de kraamtijd komt de huisarts vertellen dat het kind mogelijk een ernstige ziekte heeft en zo snel mogelijk naar een academisch ziekenhuis moet. Als dan blijkt dat er niets aan de hand is, kan dat toch lange tijd gevolgen hebben voor het vertrouwen van de ouders in de gezondheid van hun kind. Deze kinderen worden vaker opgenomen in een ziekenhuis, vanwege zorgen en angst bij de ouders. Dus iedere fout-positieve verwijzing is schadelijk.’ Na evaluatie van de MSUD-screening¹ is het algoritme aangepast om het aantal fout-positieve verwijzingen te verminderen.

Wanneer evalueren?

Hoeveel tijd na de start van een screening is het zinvol om een evaluatie te doen? Dat hangt volgens Boelen af van het aantal verwijzingen naar aanleiding van de screening. ‘Bijvoorbeeld congenitale hypothyreïdie komt relatief vaak voor. Dan zijn er na een aantal jaren al veel data beschikbaar. Maar voor een ziekte als MSUD duurt dat langer. Daarvan hebben we een evaluatie gedaan over 11 jaar, met slechts vier patiënten en helaas veel onterechte verwijzingen.’

Bosch noemt in dit verband ook de screening op galactosemie. Daarvoor was een afkapwaarde gekozen die verkeerd uitpakte. Dagelijks werden kinderen verwezen vanwege een afwijkende hielprikscreening, terwijl de verwachting gemiddeld vier patiënten per jaar was. ‘In de eerste vier maanden waren al ruim 200 kinderen verwezen. Er is meteen alarm geslagen en de screening is aangepast. Daardoor zijn de onterechte verwijzingen enorm verminderd. Door de afkapwaarde door de jaren heen bij te sturen is het aantal verwijzingen nu minimaal.’

Privacy

Een evaluatie bestaat meestal uit een literatuuronderzoek, aangevuld met een analyse van de screeningsuitslagen van kinderen die de aandoening wel of niet hebben en uit klinische gegevens van deze kinderen. Daarom is contact tussen screening, lab en kliniek van groot belang, vertelt Bosch. ‘Labs kunnen anders geen klinische gegevens analyseren. Ook voor de kliniek is het vanwege privacy complex om gegevens op te vragen uit andere centra. Steeds moet toestemming worden gevraagd aan de ouders en medisch-ethische commissies. Maar we doen dat zo veel als mogelijk.’

De evaluatie van de MSUD-screening is in 2020 gepubliceerd. In de literatuur is gezocht naar markers voor de screening en wat daarbij de afkapwaarden zijn. Tevens zijn screeningsmethoden plus de opbrengsten in verschillende landen met elkaar vergeleken. Boelen: ‘Zo kom je tot betere en slechtere markers. Bovendien vind je gemiddelde waarden van niet-patiënten, van verwezen kinderen, van fout-positieven en van werkelijke patiënten. Je ziet dan dat de waarden van echte patiënten hoger liggen dan wanneer de waarde net boven de afkapwaarde ligt. Daarmee kun je beargumenteren om een hogere afkapwaarde te kiezen.’

Evaluatie van de hielprikscreening werd in het verleden nauwelijks gedaan. Er was geen financiering voor bijvoorbeeld het aanstellen van een promovendus. Maar gelukkig komt er meer aandacht voor, merkt Bosch. ‘Dat is goed, want bij screening hoort ook evaluatie. Ik hoop dat we toegroeien naar een beter evaluatieprogramma.’