Persoonlijk bloedtransfusieprotocol leidt bij specifieke patiƫnten tot een veiligere bloedtransfusie

  • 8 min.
  • Wetenschap

Het risico op de vorming van irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) wordt in de algemene populatie geschat op 1-3%. Bij patiënten die bekend zijn met IEA neemt het risico op additionele antistoffen toe tot 20-25%. Daarom wordt voor deze patiënten Rhesus- en Kell-compatibel donorbloed gekruist.
In acute situaties is vaak geen tijd voor deze preventieve maatregelen. Ongekruist (O-negatief) bloed kan dan worden uitgegeven, met een groter risico op transfusiereacties en antistofvorming, vooral bij patiënten die al eerder een antistof hebben gevormd.
Deze casus beschrijft een patiënt, bekend met een anti-D, die binnen 72 uur ten minste twee nieuwe allo-antistoffen maakte.
Ondanks alle voorzorgsmaatregelen die transfusiegerelateerde reacties helpen te voorkomen, is geen enkele transfusie zonder risico. Dit geldt in het bijzonder voor personen die sterk immunologisch reageren. Een persoonlijk, strikter bloedtransfusieprotocol kan in dergelijke omstandigheden essentieel zijn voor een veilige bloedtransfusie.

Inleiding

Personen die via transfusie, zwangerschap of weefseltransplantatie in contact komen met allo-antigenen op rode bloedcellen, lopen het risico om binnen drie maanden allo-antistoffen te vormen tegen rodebloedcelantigenen (1). De prevalentie van allo-immunisatie tegen rodebloedcelantigenen bij patiënten in het ziekenhuis wordt geschat op 1-3% (2). Mogelijke gevolgen van allo-immunisatie zijn hemolytische ziekte van foetus of pasgeborene, of een hemolytische transfusiereactie. Beide ziektebeelden zijn gerelateerd aan verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Bij patiënten die eerder geïmmuniseerd zijn en allo-antistoffen hebben gevormd, neemt het risico op het vormen van additionele antistoffen toe tot 20-25% wanneer zij opnieuw in aanraking komen met allo-antigenen. Deze patiënten hebben dan ook een verhoogd risico op een transfusiereactie (2,3).
Deze casus betreft een 75-jarige patiënte die na bloedtransfusie met ongekruiste, O-negatieve rodebloedceleenheden (RBC) vanwege een massale bloeding in korte tijd verschillende allo-antistoffen vormde.

Materiaal en methoden

In de IH500-analyzer van Biorad worden DiaClon ID-cards (ID-Diacell, Biorad) gebruikt voor alle geautomatiseerde routinetransfusieprotocollen die beschreven staan in dit artikel (ABO en Rhesus D-bloedgroeptypering, Rhesus- en Kell-fenotypering, kruisproeven tussen donor en ontvanger, IEA-screening en identificatiepanels, DAT).

Casus

Een 75-jarige vrouw presenteerde zich op de Spoedeisende hulp met een hemorragische shock als gevolg van een doorgeschoten antistolling. Met behulp van CT werd een rectushematoom gezien. Voor deze patiënt werd ongekruist bloed aangevraagd via het protocol voor massaal bloedverlies. De patiënte ontving vijf RBC (O Rhesus D-negatief), twee omniplasmaproducten (AB) en één trombocytenconcentraat (gepoold van vijf donoren, O Rhesus D-negatief). De patiënte stond geregistreerd in het laboratoriuminformatiesysteem met een anti-D-antistof. Het was niet bekend of deze allo-antistof tijdens een zwangerschap was gevormd of als gevolg van een bloedtransfusie of weefseltransplantatie. De diagnostiek na transfusie toonde naast de bekende anti-D geen andere klinisch relevante allo-antistoffen en de achteraf uitgevoerde kruisproeven met alle vijf getransfundeerde RBC waren negatief.
Zes dagen na de transfusie trad bij de patiënt plotseling weer een hemorragische shock op, waarvoor zij gereanimeerd werd. Opnieuw kreeg ze ongekruist bloed: vier RBC (O Rhesus D-negatief), drie omniplasmaproducten (AB) en twee trombocytenconcentraten (O Rhesus D-negatief). De achteraf uitgevoerde kruisproeven met de toegediende RBC waren alle vier negatief, maar het IEA-onderzoek, waarbij rekening wordt gehouden met de anti-D, leverde een extra positieve cel op in het uitsluitpanel (1+ reactie in LISS). Met vervolgonderzoek werd een nieuwe allo-anti-E aangetoond (Fisher exact p=0,042), bij het Rhesusfenotype cde/cde (rr) van de patiënte.
Bij de lookbackprocedure bleek dat bij de eerste serie ongekruiste eenheden slechts één E-positieve RBC toegediend was, wat waarschijnlijk de stimulus is geweest voor immunisatie met anti-E. De vier RBC die gebruikt waren voor de tweede ongekruiste transfusie, waren allemaal E-negatief.

Vanwege het verhoogde risico op allo-antistofvorming, stemden de IC-arts en de laboratoriumspecialist klinische chemie af dat nogmaals ongekruist transfunderen een te groot risico zou vormen voor deze patiënte en te allen tijde voorkomen moet worden. Daarom werden elke 48 uur Rhesus/Kell-fenotypecompatibele RBC gekruist en gereserveerd voor deze patiënte. Bij nieuwe kruisproeven met een bloedmonster dat slechts acht uur na de voorgaande bloedafname voor transfusiediagnostiek was afgenomen, was één kruisproef positief (1+ reactie in LISS). Vervolgonderzoek toonde de aanwezigheid van een nieuwe allo-antistof aan, een anti-S (Fisher exact p=0,004).
Retrospectief was bij de tweede serie transfusies slechts één van de vier RBC S-positief. Het kan niet helemaal worden uitgesloten dat bij de eerste ongekruiste bloedtransfusie ook S-positieve RBC waren toegediend, omdat voor twee RBC de Ss-fenotypering niet verricht is. De overige drie RBC waren S-negatief. Tabel 1 biedt een chronologisch overzicht van de klinische gebeurtenissen en de laboratoriumbevindingen.
Aanvullende diagnostiek op het anti-S-positieve bloedmonster toonde een (zeer) zwak positieve DAT met IgG (+/-) en de daaropvolgende elutie was negatief. Retrospectief waren de bilirubine- en LD-waarden verhoogd na beide ongekruiste transfusies (zie Figuur 1).

Tabel 1. Chronologisch overzicht van de klinische bevindingen en de laboratoriumuitslagen gedurende de ziekenhuisopname.
Dag 1. Spoedeisende hulp Dag 6. Intensive care Dag 6
Hemorragische shock
Rectushematoom
Hemorragische shock
Reanimatie
Extra voorzorgsmaatregelen voor eventuele bloedtransfusie
Protocol massaal bloedverlies in werking (#1)  Protocol massaal bloedverlies in werking (#1)  Kruisproeven, waarvan één van vier positief wordt 
Anti-D (uit verleden) Anti-E (nieuw gevormd) Anti-S (nieuw gevormd; niet aantoonbaar in acht uur eerder afgenomen bloedmonster)
Fenotypering getransfundeerde RBC Fenotypering getransfundeerde RBC -
4 * C-E-K- (ccee) 4 * C-E-K- (ccee) -
1 * C-K- (ccEe) - -
Grafiek hemolyse parameters
Figuur 1. LD- en bilirubinewaarden na twee keer bloedtransfusie met ongekruiste bloedproducten.


Om onderscheid te maken of deze parameters waren verhoogd als gevolg van hemolyse of van de klinische conditie van de patiënt, kan haptoglobine meer informatie geven, maar helaas was dit niet bepaald op die momenten. De verhoogde LD- en bilirubinewaarden kort na de eerste transfusie konden ook het gevolg zijn van een boosterrespons van een reeds eerder gevormde anti-E allo-antistof. Een boosterrespons laat vaak binnen vijf tot tien dagen na transfusie een hemolytische reactie zien (1,6). Omdat de IEA-screening negatief bleef na de eerste ongekruiste transfusie, was er op dat moment geen DAT of elutie ingezet.

Na de tweede ongekruiste transfusie was de DAT negatief. Pas in het monster met de positieve kruisproef werd voor het eerst een zwak positieve DAT gemeten (IgG). De daaropvolgende elutie gaf geen specificiteit van de gebonden allo-antistoffen.
De klinische conditie van de patiënte ging snel achteruit en zij overleed tien dagen na binnenkomst op de Spoedeisende hulp. De reden van overlijden werd geduid als multi-orgaanfalen na hemorragische shock en abdominaalcompartimentsyndroom. Na de tweede keer massaal bloedverlies in korte periode had de patiënt geen bloedtransfusie meer ontvangen en waren er geen nieuwe IEA-screenings meer uitgevoerd.

Discussie

Patiënten met allo-antistoffen tegen rodebloedcelantigenen zijn bewezen goede immunologische responders en 20-25% van deze patiëntengroep vormt additionele irregulaire antistoffen bij volgende bloedtransfusies (3,4). Dit percentage ligt een stuk hoger dan het risico van 1-3% in de algemene populatie (2).
In dit artikel wordt een patiënte beschreven die bekend was met een allo-anti-D, en twee keer in korte tijd ongekruist O-negatief bloed ontving. Bij het uitvoeren van het protocol voor massaal bloedverlies wordt O-negatief bloed geselecteerd, maar wordt niet preventief Rhesus- en Kell-compatibel bloed geselecteerd, tenzij bekend is dat er Rhesus- of Kell-specifieke antistoffen aanwezig zijn.
Patiënten met allo-antistoffen die getransfundeerd worden met ongekruist bloed, hebben daardoor een verhoogd risico op een hemolytische transfusiereactie of de vorming van een nieuwe allo-antistof. Dit risico moet in alle situaties worden afgewogen tegen het risico van het uitstellen van de transfusie tot er compatibel en gekruist bloed beschikbaar is. In een niet-acute setting wordt voor een bloedtransfusie altijd compatibel bloed geselecteerd om het risico op een hemolytische transfusiereactie te minimaliseren. Standaard wordt bloedgroeptypering van ABO en Rhesus D uitgevoerd, evenals een IEA-screening van drie cellen. Bij een positieve IEA-screeningstest volgt aanvullend onderzoek ter identificatie van de allo-antistof.
Verschillende transfusierichtlijnen (Nederlandse CBO, maar ook de Amerikaanse AABB en Britse JPAC) vereisen dat bloedmonsters voor pretransfusiediagnostiek maximaal 72 uur voor de daadwerkelijke transfusie worden afgenomen. Het toepassen van deze termijn geeft een minimaal risico op hemolytische transfusiereactie, zoals is onderzocht in een vijfjarige retrospectieve multicenter studie (5). In deze studie bleken elf van de 2.932 geïncludeerde patiënten twaalf nieuwe allo-antistoffen te hebben gevormd binnen de 72 uur na transfusie. Zeven van 2.386 patiënten vormden antistoffen binnen 48 uur na transfusie (5). Dit betekent dat 0,3 tot 0,4% van de transfusiepatiënten een antistof heeft gevormd binnen 72 uur na transfusie. Zelfs wanneer de bloedtransfusierichtlijnen strikt gevolgd worden, zal er dus altijd een klein risico op antistofvorming bestaan.
Om het risico op een hemolytische transfusiereactie bij patiënten met een allo-antistof verder te verkleinen, wordt naast de geldigheid van de IEA-screening van 72 uur ook een volledige kruisproef tussen donor en ontvanger van de RBC voorgeschreven. Zo kan op verschillende manieren incompatibiliteit van klinische betekenis worden opgespoord.
Volgens de Nederlandse CBO-richtlijn moeten patiënten met allo-antistoffen RBC krijgen die 1) negatief zijn voor het betreffende antigeen en 2) compatibel zijn voor het Rhesus-fenotype en K-antigeen. Na Rhesus D zijn de K-, Een c-antigenen de meest immunogene RBC-antigenen. Wanneer voor patiënten die eerder geïmmuniseerd zijn en bekend zijn met allo-antistofvorming, Rhesus- en K-compatibele RBC geselecteerd worden, neemt het risico op een additionele antistof af met 71% (3).
Bij patiënten van wie bekend is dat ze een sterk immunologische respons hebben, kunnen extra preventieve maatregelen het risico op het vormen van meerdere antistoffen verder verlagen. Het is bijvoorbeeld mogelijk om bij deze patiënten vaker een IEA-screening uit te voeren, zodat nieuw gevormde antistoffen eerder opgemerkt worden. Een andere mogelijkheid is om de RBC uitgebreider te typeren, zoals volgens de Nederlandse transfusierichtlijn ook voor patiënten met bijvoorbeeld thalassemie of sikkelcelanemie een vereiste is. RBC kunnen dan voor deze specifieke patiënten gekruist worden en klaarliggen wanneer er een verhoogd risico is op massaal bloedverlies. Deze laatste optie vereist intensief contact tussen de medisch en laboratoriumspecialisten om af te stemmen voor welke patiënt en op welk moment het noodzakelijk is om dergelijke gekruiste producten klaar te leggen voor directe uitgifte.

Samengevat bevestigt deze casus dat patiënten met een allo-antistof sterke immunologische responders zijn en gemakkelijk nieuwe allo-antistoffen kunnen vormen. Daarmee wordt nogmaals duidelijk dat geen enkele transfusie, maar zeker een transfusie met ongekruist bloed, zonder medische risico's is. Daarom geldt in specifieke omstandigheden dat een persoonlijk bloedtransfusieprotocol noodzakelijk is voor een veilige bloedtransfusie.