Casus/presentatie
Een 66-jarige patiënte presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met duizeligheid bij inspanning. Bij laboratoriumonderzoek werd een ernstige anemie gevonden met een verhoogde concentratie totaal eiwit (zie Tabel 1). De vrouw bleek een monoklonaal M-proteïne te hebben van 80 g/l bij eiwitelektroforese, passend bij de ziekte van Waldenström.
Naar aanleiding van deze bevindingen werd fundusonderzoek verricht, waarbij afwijkingen aan het licht kwamen die pasten bij een hyperviscositeitssyndroom. Er werd gestart met plasmaferese, dexamethason en in verband met hypercalciëmie en hyperhydratie.
De hoge viscositeit stoorde bij een aantal chemie-analyses en bij de bloedgroepserologie. De chemiebepalingen werden verdund (2-10 keer) ingezet en de irregulaire antistofscreening werd met de minder gevoelige bovinealbuminetechniek ingezet; deze uitslag was negatief.
Omdat bij patiënten met de ziekte van Waldenström zelden een hypercalciëmie wordt gevonden, vroegen we ons af of de concentratie totaal calcium wel een correct beeld gaf. Een storing op de bepaling zelf en/of binding van calcium aan het M-proteïne werd overwogen, wat in enkele case reports is beschreven (1-4). We hebben daarom de behandelaar geadviseerd de concentratie geïoniseerd calcium te bepalen. Deze waarde bleek slechts licht verhoogd (1,34 mmol/l; referentiewaarde 1,12-1,32). Er werd een pseudohypercalciëmie geconcludeerd, waarna de behandeling voor hypercalciëmie werd gestaakt.
Om de discrepantie tussen de gemeten concentratie totaal calcium en geïoniseerd calcium te verklaren, werden precipitatietests ingezet met trichloorazijnzuur (TCA) 10% en polyethyleenglycol (PEG). Met TCA-precipitatie worden alle eiwitten gedenatureerd en door centrifuge verwijderd, waardoor het eiwitgebonden calcium vrijkomt. Zo zouden de eventueel storende eiwitten in de spectrofotometrische assay weggevangen kunnen worden, en is de verwachting dat na precipitatie een lagere calciumwaarde wordt gevonden. Met PEG-precipitatie worden immuunglobulinen neergeslagen zonder denaturatie van overige eiwitten. Hierdoor wordt het aan immuunglobulinen gebonden calcium na centrifugeren met de neerslag verwijderd, waardoor een lagere calciumwaarde gevonden zou worden.
De uitslagen van de calciumbepalingen na precipitatie zijn weergegeven in Tabel 2. Na zowel TCAals PEG-precipitatie werd een lagere calciumwaarde gevonden. Drie controlemonsters zonder M-proteïne leverden na beide precipitatiereacties ongeveer de uitgangswaarde voor calcium op.
Bespreking
Bij deze patiënte met een zeer hoge concentratie M-proteïne was de gemeten calciumconcentratie in bloed afwijkend. Dit kan verklaard worden door een analytische interferentie én in-vivobinding van calcium aan IgM.
Het is aannemelijk dat analytische interferentie een rol speelt bij de calciumbepaling, omdat de gemeten calciumconcentratie na de TCA-precipitatietest lager was. De methode op de automatische analyzer is gebaseerd op een spectrofotometrische bepaling in zure omgeving. In zuur milieu kan het M-proteïne neerslaan. Hierdoor zal reflectie van licht plaatsvinden, wat gemeten wordt als een hogere absorptie van licht, met als gevolg een fout-verhoogde waarde (4).
In-vivobinding van calcium aan IgM is bij deze patiënte eveneens aannemelijk, omdat de gemeten calciumwaarde na PEG-precipitatie nóg lager was dan na TCA-precipitatie. Dit wijst op neerslag van calcium dat was gebonden aan de immuunglobulines.
Wij adviseren dan ook om bij patiënten met een hoge concentratie IgM-paraproteïne met hypercalciëmie en zonder bijbehorende klachten de concentratie geïoniseerd calcium te meten. Patiënten met de ziekte van Waldenström hebben zelden een reële hypercalciëmie, in tegenstelling tot patiënten met multipel myeloom.