Inleiding
Microbloedonderzoek (MBO) is een techniek voor foetale bewaking durante partu die in combinatie met cardiotocografie (CTG)-bewaking gebruikt wordt. Deze combinatie van methoden reduceert het aantal onnodige operatieve bevallingen in verband met foetale nood. Als het CTG verdacht is voor foetale hypoxie, wordt er een kleine hoeveelheid bloed uit de hoofdhuid van de foetus afgenomen. In dit bloedmonster wordt de pH gemeten (1,2). Indien de pH-waarde ≥7,25 is, wordt ervan uitgegaan dat er geen foetale nood is (continuering CTG-bewaking). Een pH ≤7,20 wordt geassocieerd met foetale hypoxie, waarna een spoedige bevalling nagestreefd dient te worden. Een pH tussen 7,20 en 7,25 geeft een grijs pre-acidosegebied aan (MBO herhalen binnen 30 min) (3).
Recent onderzoek toont aan dat de lactaatconcentratie mogelijk de voorkeur heeft boven een pH-meting (4-6). Hiervoor zijn twee redenen. Ten eerste geeft de lactaatconcentratie alleen een metabole acidose weer, waar de pH theoretisch zowel een respiratoire als een metabole component kan bevatten. Een metabole acidose is geassocieerd met een slechte neonatale uitkomst (4). Ten tweede kan lactaat met specifiek toegewijde meters uit een zeer klein bloedvolume (1-5 µl) worden gemeten. Het benodigde bloedvolume voor een pH-meting is echter vrij groot (35-95 µl). Dit wordt als een belangrijke oorzaak gezien voor het hoge percentage mislukte afnamen (10-20%) (4,5). Een gerandomiseerde studie waarin MBO-afnamen voor pH (bloedgasanalyzer) en lactaat (toegewijde meter) werden vergeleken, toonde aan dat het aantal mislukte metingen voor lactaat significant lager was (7).
De huidige NVOG-richtlijn ‘Foetale bewaking’ geeft aan dat de lactaatmeting overwogen kan worden, maar dat de afkapwaarden voor lactaat afhankelijk zijn van de gebruikte analyzer (3). In de literatuur worden, afhankelijk van de patiëntenpopulatie, de meetmethode en gouden standaard, afkapgrenzen tussen 4,2 en 6,6 mmol/l gerapporteerd (8). In deze studie is de lactaatafkapwaarde voor onze patiëntenpopulatie als onderdeel van een volledige bloedgasanalyse op de ABL90 vastgesteld (Radiometer; testvolume 65 µl). Daarnaast zijn de voorspellende waarden van beide parameters vergeleken.
Methode
Retrospectieve data-analyse van MBO-resultaten (2016-2017; n=398). Als gouden standaard om foetale nood vast te stellen zijn drie verschillende definities gebruikt:
- pH <7,20 (n=50);
- de beslissing van de arts om het kind acuut te halen (elektronisch patiëntendossier (EPD); n=74);
- apgarscore 1 minuut na geboorte <7 (n=36).
Resultaten
De lactaatconcentratie correleert omgekeerd evenredig met de pH (zie Figuur 1). Indien een pH <7,20 als gouden standaard voor foetale nood wordt gebruikt, dan zou een lactaatafkapgrens van 4 mmol/l 100% sensitief en 65% specifiek zijn (zie Figuur 2). Bij een groot aantal neonaten zou echter onnodig worden ingegrepen vanwege de relatief lage specificiteit. Een afkapwaarde van 7,2 mmol/l zou in een acceptabelere specificiteit resulteren (97%), maar geeft een sensitiviteit van 40% (zie Tabel 1). Hoewel beide afkapgrenzen in de buurt komen van de grenzen die in de literatuur worden genoemd, blijkt uit deze analyse dat ook bij neonaten met een pH >7,20 regelmatig besloten wordt het kind acuut te halen. De pH-waarde als gouden standaard is dus suboptimaal.
| Gouden standaard | pH <7,20 | Beslissing arts: kind acuut halen | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bepaling | Lactaat (mmol/l) | pH | Lactaat (mmol/l) | ||||
| Afkapgrens | 4 | 7,2 | 7,20 | 7,25 | 4 | 5,2 | 7,2 |
| Sensitiviteit (%) | 100 | 40 | 49 | 64 | 78 | 64 | 27 |
| Specificiteit (%) | 65 | 97 | 98 | 82 | 64 | 84 | 98 |
| PVW (%) | 19 | 56 | 82 | 45 | 33 | 48 | 71 |
| NVW (%) | 100 | 95 | 89 | 91 | 93 | 91 | 85 |
Figuur 2. ROC-curve van pH <7,20 in relatie tot de lactaatconcentratie uit een MBO-meting (AUC 0,94 (0,92-0,96)).
Wanneer de beslissing van de arts om het kind acuut te halen als gouden standaard wordt gebruikt, kan voor zowel de pH als lactaat een receiver operator curve (ROC) worden opgesteld. In dit geval lijkt de pH een marginaal betere voorspeller voor foetale nood (zie Figuur 3), maar zijn de curves niet significant verschillend. De NVOG-afkapgrens voor pH (7,20) resulteert in een sensitiviteit van 49% en een specificiteit van 98%. De bovengrens van het grijze pre-acidosegebied (pH 7,25) geeft een sensitiviteit van 64% en een specificiteit van 82%. De lactaatafkapgrens van 4 mmol/l is niet meer 100% sensitief bij deze gouden standaard (sensitiviteit 78%, specificiteit 64%). Een vergelijkbare specificiteit aan pH 7,20 wordt bereikt met een lactaatafkapgrens van 7,2 mmol/l (sensitiviteit 27%; specificiteit 98%). Een vergelijkbare sensitiviteit aan pH 7,25 wordt bereikt met een lactaatafkapgrens van 5,2 mmol/l (sensitiviteit 64%, specificiteit 84%; zie Tabel 1). Een nadeel van het gebruik van de beslissing van de arts als gouden standaard is dat foetale nood niet per definitie hetzelfde is als foetale hypoxie (lactaatacidose). In het EPD wordt de oorzaak van de foetale nood niet duidelijk beschreven. De gebruikte gegevens zijn dus mogelijk vertroebeld.
Een mogelijk objectievere parameter is de apgarscore. De apgarscore is een test waarmee de algemene toestand van een neonaat in kaart wordt gebracht. De meeste neonaten komen ter wereld met een apgarscore tussen 7 en 10 punten. Bij een apgarscore <7 na vijf minuten wordt de test om de vijf minuten herhaalt tot twintig minuten. Bij een score <4 punten is onmiddellijk hulp vereist (9). Als de apgarscore na 1 minuut <7 als gouden standaard wordt gebruikt, is zowel de pH als de lactaat geen goede voorspeller voor foetale nood (zie Figuur 4). Hoewel er een verband tussen asfyxie en lage apgarscores bestaat, lijden de meeste neonaten die worden geboren met lage apgarscores niet aan asfyxie. Het gebruik van de apgarscore als gouden standaard is voor deze vraagstelling niet van toegevoegde waarde.
Figuur 4. ROC-curve van apgarscore <7 (1 min) in relatie tot de pH en de lactaatconcentratie uit een MBO-meting (pH AUC 0,68 (0,57-0,79); lactaat AUC 0,68 (0,58-0,79)).
Bespreking
Momenteel wordt onder andere de pH gebruikt om tot de beslissing te komen een kind acuut te halen. Hierdoor is deze analyse uitgevoerd op een suboptimale dataset, omdat een pH <7,20 conform de richtlijn een trigger is voor directe interventie.
Lactaat is in de onderzochte populatie geen betere voorspeller voor foetale nood dan de pH. Indien gehandeld zou worden op lactaat, is een lactaatconcentratie <4,0 mmol/l normaal. Het pre-acidosegebied begint, afhankelijk van de gebruikte gouden standaard, bij 4,0 of 5,2 mmol/l en eindigt bij 7,2 mmol/l. Een lactaatconcentratie >7,2 mmol/l is een indicatie voor directe interventie.
De lagere positief voorspellende waarde heeft als groot nadeel dat meer interventies gaan plaatsvinden als de lactaatconcentratie wordt gehanteerd (99 versus 44 positief). Bij slechts twaalf hiervan is dit mogelijk terecht (26 versus 38 fout-negatief). Omdat beide parameters op hetzelfde apparaat worden gemeten, is er in dit geval geen verschil in het aantal mislukte metingen. Het gebruik van lactaat levert in deze setting geen voordelen op.