Ethiek van en voor het klinisch laboratorium

  • 20 min.
  • Wetenschap

De ISO15189-richtlijn verplicht klinische laboratoria stil te staan bij de ethiek die relevant is voor het laboratoriumwerk. Alle laboratoriummedewerkers worden verondersteld hiermee bekend te zijn. Ethiek is echter niet alleen belangrijk omdat het een verplichting is in verband met officiële normgeving en accreditatie, maar ook omdat het iedereen aangaat in het leven van alledag, en facetten daarvan in specifieke vorm in de werkomgeving. Onderscheid moet gemaakt worden tussen waarden en normen, te vertalen als de uitgangspunten respectievelijk de uitwerking van bepaalde ethische opvattingen. In de praktijk hebben laboratoriummedewerkers van doen met waarden en normen die gelden voor de maatschappij, de geneeskunde, de instelling en afdeling waar ze werken en hun persoonlijke professie. In deze bijdrage wordt stapsgewijs stilgestaan bij wat er op elk van deze terreinen aan relevante waarden en normen is, eindigend bij de richtlijnen die in Nederland en specifiek voor de klinische laboratoriumgeneeskunde beschikbaar zijn. Vastgesteld wordt dat het goed is dat er waarden en normen zijn, uitgewerkt in richtlijnen, omdat ze kwaliteitsverhogend zijn en variatie, willekeur en terugkerend afwegen in de dagelijkse praktijk voorkomen.

Samenvatting

Inleiding

De ISO15189-richtlijn stelt in Paragraaf 5.1.5 (over Opleiding) dat het laboratorium moet zorgen dat alle personeelsleden zijn opgeleid op het terrein van, onder meer, ethiek (1). Dit kan worden opgevat als een voor allen niet-vrijblijvende reden om bij ethiek stil te staan, en dan concreet bij de ethische waarden en normen die op het laboratorium en in de instelling waar men werkt gangbaar zijn. Deze verplichtende reden om aan ethiek te doen doet echter tekort aan de betekenis en het nut van ethiek. Ethiek is van zichzelf belangrijk. Iedereen heeft er mee te maken, alhoewel dat misschien niet altijd bewust gebeurt onder de noemer ‘ethiek’. Waar men ook is of werkt, er zijn waarden en normen waar mensen mee leven en die ze toepassen, uit eigen beweging of verplicht.
Waarden en normen zijn er in de maatschappij in het algemeen, en waarden en normen zijn er op het werk. Zonder ethiek is een mens stuurloos en twijfelt hij over van alles - wat is goed, wat is minder goed, wat is slecht en fout. Zonder ethiek is een mens onzeker over het eigen gedrag, maar niet minder over dat van anderen. Ethiek helpt vragen te formuleren en te beantwoorden wat het beste is dat kan worden gedaan, met als uitgangspunt dat men goed wil doen, fout wil vermijden, en rekenschap wil kunnen afleggen over gemaakte keuzes.
De Ethiek is de activiteit waarin systematisch over ethische benaderingswijzen en meer abstracte vraagstukken wordt nagedacht, gediscussieerd en geschreven. Dat is het werk van filosofen en denkers. Ethiek in het algemeen, daarentegen, is een terugkerende activiteit van en voor iedereen. Een activiteit die zich uit in meningsuitwisseling bedoeld om te komen tot standpunten over wat goed, fout en al dan niet verdedigbaar is. Aan de hand daarvan kan door mensen worden geoordeeld en gehandeld. Deze activiteit is niet voorbehouden aan specifieke deskundigen of denkers. Er is zelfs niet per se een ethicus of filosoof nodig om tot ethisch verantwoorde standpunten te komen. Iedereen is ethisch op zijn/haar eigen manier en in staat tot zelfstandige ethische afweging en besluit. Deftig gezegd: iedereen is een zelfstandig moreel subject en heeft het vermogen ethische problematiek aan te voelen en te verwoorden.

Van theorie naar praktijk

Er is niet één soort ethiek, zoals er ook niet één redelijke oplossing is voor veel vraagstukken. Ethiek kan verschillen afhankelijk van de context waarin hij nodig wordt geacht en toegepast. Zo is ‘principe-ethiek’ een vorm van ethiek waarbij regels als bindende uitgangspunten worden gezien voor het doen en laten, ‘doelethiek’ ethiek die geïnspireerd wordt door wat men wil bereiken, en ‘deugdethiek’ ethiek die beoogt optimaal te passen bij een deugdelijk, goed mens.

Illustratie verschil normen en waarden
Figuur 1. Verschil tussen waarden en normen.

Het is goed om bij het spreken over ethiek onderscheid te maken tussen ‘waarden’ en ‘normen’ - vaak gehoorde termen in media en politiek. Onder waarden worden de uitgangspunten voor moreel handelen verstaan. Ze zijn algemeen van aard en weinig concreet of toepasbaar. Normen zijn de uitwerking van waarden naar de praktijk, zoals terug te zien in regels, gebruiken en gedrag (zie Figuur 1). De waarden in verschillende culturen, bevolkingsgroepen en sociale omgevingen (zoals de thuisomgeving, de werkomgeving of een verenigingsverband) zijn bij nadere beschouwing vaak vergelijkbaar. De normen waarin die waarden tot uiting komen kunnen echter aanzienlijk verschillen. Het onderscheid tussen waarden en normen is niet absoluut. Er zijn tussenvormen waarbij de uitgangspunten van bepaalde waarden al (enigszins) zijn uitgewerkt naar concretere situaties of gedragingen, waarbij die uitgangspunten zelf ook weer het fundament vormen voor verdere uitwerking in normen. In de praktijk zijn er veel meer normen dan waarden, omdat normen de uitwerking van waarden naar allerhande praktijksituaties zijn. Normen zijn als het ware de piketpaaltjes die de ruimte bepalen waartussen men zich in het alledaagse bestaan beweegt. Een wat minder strenge vorm van normen zijn ‘aanbevelingen’: adviezen die men wordt geacht te volgen tenzij er goede redenen zijn om het toch anders te doen. Aanbevelingen ziet men vaak in richtlijnen die uitgebreid gebruikmaken van medisch-wetenschappelijke onderbouwing, die bedoeld zijn voor toepassing in behandeling en diagnostiek. Dit heeft ontegenzeglijk van doen met de kracht van het bewijs voor het gestelde, en de ruimte die de opstellers van de richtlijn willen laten om toch anders te doen dan is neergeschreven.

Foto (kleur) eed van Hippocrates
Figuur 2. De eed van Hippocrates, manuscript in de vorm van een kruis uit de 12e eeuw.

Bekende waarden in de gezondheidszorg zijn de waarden die artsen bij afronding van hun studie onderschrijven bij het afleggen van de eed van Hippocrates (2) (zie Figuur 2). Aan de waarden (uitgangspunten) uitgesproken in de eed van Hippocrates zijn heden ten dage in de Westerse cultuur andere uitgangspunten toegevoegd, zoals de eerbiediging van de integriteit van het eigen lichaam, het recht om behandeling te weigeren en het recht op ‘niet weten’ (we spreken bij deze toevoegingen liever van ‘uitgangspunten’ dan van ‘waarden’ omdat ze meer op tussenvormen lijken; de achterliggende waarde van deze uitgangspunten zou dan kunnen worden omschreven als ‘persoonlijke autonomie’).

 


Oorspronkelijke tekst eed van Hippocrates (zie figuur 2):

"Ik zweer bij Apollo de genezer, bij Asclepius, Hygia en Panacea en neem alle goden en godinnen tot getuige, om naar mijn beste oordeel en vermogen de volgende eed te houden:
- Ik zal naar mijn beste oordeel en vermogen en om bestwil mijner zieken hen een leefregel voorschrijven en nooit iemand kwaad doen.
- Nooit zal ik, om iemand te gerieven, een dodelijk middel voorschrijven of een raad geven, die, als hij wordt gevolgd, de dood tot gevolg heeft. Nooit zal ik een vrouw een instrument voorschrijven om een miskraam op te wekken. Maar ik zal de zuiverheid van mijn leven en mijn kunst bewaren. Het snijden van de steen zal ik nalaten, ook als de ziekte duidelijk is; ik zal dit overlaten aan hen die hierin bekwaam zijn. In ieder huis waar ik binnentreed, zal ik slechts komen in het belang van mijn patiënten.
- Mijn leermeester zal ik eren en liefhebben als mijn ouders; ik zal in gemeenschap met hem leven en zo nodig mijn bezit met hem delen, de kunst leren zonder vergoeding en zonder dat daartoe een schriftelijke belofte nodig is; aan mijn zonen, aan de zonen van mijn leermeester en aan de leerlingen die verklaard hebben zich aan de regelen van het beroep te zullen houden, aan hen allen zal ik de grondslagen van de kunst leren.
- Al hetgeen mij ter kennis komt in de uitoefening van mijn beroep of in het dagelijks verkeer met mensen en dat niet behoort te worden rondverteld, zal ik geheim houden en niemand openbaren. Moge ik, als ik deze eed getrouwelijk houd, vreugde vinden in mijn leven en in de uitoefening van mijn kunst, maar moge het tegenovergestelde het geval zijn indien ik hem schend.
- Ik zal mij verre houden van iedere welbewuste slechte daad en van elke verleiding, in het bijzonder van de geneugten der liefde met mannen of vrouwen, of zij vrij zijn of slaaf."

Aangezien deze tekst met name vanwege de parafrasen “… een dodelijk middel voorschrijven” en “… de dood tot gevolg heeft" is de oorspronkelijke Eed van Hippocrates tegenwoordig omstreden. Om deze reden wordt tegenwoordig vaak een andere artseneed afgelegd:

Artseneed van de KNMG en de VSNU van 2003:

"Ik zweer/beloof dat ik de geneeskunst zo goed als ik kan zal uitoefenen ten dienste van mijn medemens. Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten.
Ik stel het belang van de patiënt voorop en eerbiedig zijn opvattingen. Ik zal aan de patiënt geen schade doen. Ik luister en zal hem goed inlichten. Ik zal geheim houden wat mij is toevertrouwd.
Ik zal de geneeskundige kennis van mijzelf en anderen bevorderen. Ik erken de grenzen van mijn mogelijkheden. Ik zal mij open en toetsbaar opstellen, en ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving. Ik zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen.
Ik maak geen misbruik van mijn medische kennis, ook niet onder druk. Ik zal zo het beroep van arts in ere houden.
Zo waarlijk helpe mij God almachtig
of
Dat beloof ik."


De waarden/uitgangspunten in de eed van Hippocrates kunnen als richtinggevend worden gebruikt bij het formuleren van normen, waarbij dan een veelgebruikte methode is om door middel van vragen, afweging en discussie tot consensus te komen (zie Figuur 3).

Symbolische illustratie: tot consensus komen d.m.v. discussie, vraag en afweging
Figuur 3. Overleg in gezamenlijkheid, om tot afgewogen oordelen en normen te komen.

Zijn na discussie en ampel beraad eenmaal weloverwogen, onderbouwde normen geformuleerd, dan valt veel van de vrijblijvendheid in het keuzes maken en handelen van alledag weg. Dat is weliswaar belemmerend, maar ook ondersteunend – men kan niet dag in dag uit bezig zijn met het maken van ethische overwegingen voorafgaand aan het concrete handelen. En ook aldoor maar te moeten afwachten welke waarden en normen anderen hanteren in het dagelijkse verkeer is bijzonder onhandig en ongewenst. Dat maakt onzeker en is onaangenaam, en het is uiterst vermoeiend. Het beschikken over een uitgesproken en geïnternaliseerde set morele normen levert een sturend, rustgevend houvast in het alledaagse bestaan.
Het is goed om op te merken dat veel normen die worden gebruikt in de gezondheidszorg (waaronder die in medische laboratoria), niet zozeer een ethische als wel een medisch-wetenschappelijk achtergrond hebben. Medisch-wetenschappelijke onderbouwing voor toe te passen benaderingen en werkwijzen vraagt een heel andere benadering dan ethisch gefundeerde normen. Hoe concreet te werk wordt gegaan met de medisch-wetenschappelijke onderbouwing van normen en aanbevelingen in de gezondheidszorg (en laboratoria) laten wij hier verder buiten beschouwing.

Ethiek in de gezondheidszorg: over wie, voor wie

De waarden en normen in de gezondheidszorg gaan over het toepassen van de geneeskunde, het geven van zorg en de wijze van werken met patiënten. Het omgaan met patiënten, stellen van diagnoses, en geven van behandeling en zorg brengt een scala van bijzondere, persoonlijke en ingrijpende activiteiten met zich mee. Aan deze activiteiten zitten uiteenlopende kanten. De ethiek in de gezondheidszorg heeft zodoende kenmerken van deugdethiek (hoe kan men zo deugdzaam mogelijk te werk gaan), doelethiek (hoe worden de doelen - diagnosticering, genezing, behandeling en verzorging - zo goed als mogelijk gediend) en normethiek (wat moet men wel en wat mag men niet doen om de gestelde doelen op de meest humane wijze te bereiken). Het is, gezien de impact en veelzijdigheid van het medisch handelen, weinig verbazend dat er uitgebreide ethische en juridische literatuur met betrekking tot de gezondheidszorg beschikbaar is. Uiteenlopende onderwerpen en facetten van het medisch beslissen en acteren en specifieke medische kwesties worden hierin behandeld (3-5). Evenzo is het weinig verbazend dat er een uitgebreide set aan regels en richtlijnen bestaat, bedoeld om sturing te geven aan veel van de dagelijks in het medische domein voorkomende activiteiten. Regels en richtlijnen vormen de weerslag van de normatieve benadering van de gezondheids(zorg)ethiek.
Ondanks de rijke historie, uitgebreide literatuur en beschikbare regels en richtlijnen dienen nieuwe ethische vragen en dilemma’s zich keer op keer aan. Dit is ontegenzeglijk het gevolg van nieuwe diagnostische middelen en behandelmethoden en veranderende opvattingen, wensen en eisen van individuele personen en de maatschappij. Dit levert nieuwe keuzemogelijkheden, maar ook vaak nieuwe, niet eerder tegengekomen morele dilemma’s. Het formuleren van nieuwe, zinnige waarden en normen in dergelijke gevallen is beslist niet alleen voorbehouden aan deskundigen, artsen (die dus de eed van Hippocrates hebben onderschreven), ethici of mensen die werken in de gezondheidszorg, zoals in het voorgaande al werd betoogd. Ieder die meer of minder te maken krijgt met nieuw gemaakte keuzes in diagnostiek en behandeling dient een rol te kunnen spelen bij de formulering van nieuwe waarden en normen. Ons maatschappelijk systeem is daar op ingesteld, en terecht. Die betrokkenheid van verschillende partijen geldt op vergelijkbare wijze wanneer het gaat om op instellingsniveau te maken keuzes over waarden en normen. Zorginstellingen hebben daar als het goed is hun benaderingswijzen en procedures voor.
Het is vanzelfsprekend en mooi dat in de maatschappij algemeen geformuleerde waarden en normen voor de geneeskunde en gezondheidszorg zijn geformuleerd. Dat is doorgaans echter niet genoeg om het lokaal functioneren binnen instellingen geheel in goede banen te leiden. Een instelling heeft zo zijn eigen doelstellingen en lokale cultuur, een beetje of substantieel anders dan andere instellingen. Dat is veelal aanleiding voor het formuleren van additionele, specifiek voor die omgeving geldende waarden en normen. En, net als een instelling, kan ook een afdeling of professie binnen die instelling eigen geformuleerde waarden en normen hanteren en vastgelegd hebben. Het klinisch laboratorium is er daar een van, en zo ook de professie laboratoriumgeneeskunde/klinische chemie. De waarden en normen van klinische laboratoria zijn - expliciet geformuleerd - te vinden in het missie- en visiestatement, dat binnen geaccrediteerde laboratoria terug te vinden is in de eerste hoofdstukken van het Kwaliteitshandboek. Voor alle duidelijkheid, professionals hebben nooit alleen te maken met de waarden en normen van hun eigen afdeling en professie. Ze hebben zich ook te conformeren aan de waarden en normen die gangbaar zijn in de maatschappij, de gezondheidszorg in het algemeen en de instelling in het bijzonder.
Een goede werkgever, niet alleen in de gezondheidszorg, heeft niet alleen een set van waarden en normen ten bate van zijn cliënten of patiënten. Ook aan de eigen medewerkers dient te worden gedacht. Zo zal een zorginstelling normaliter regels hebben voor ongewenst gedrag. Daar hoort een passend systeem voor veilige melding bij. Vaak is er ook nog een aparte klokkenluidersregeling, bedoeld om meldingen te kunnen doen die directe collega’s, leidinggevenden of de werkgever zelf betreffen. Dikwijls zijn er ook regels over het omgaan met bedrijfsmiddelen en geheimen en regels over de eerbiediging van het privéleven en de privacy van medewerkers (een algemeen beginsel, dus een waarde). Normen over de privacy van medewerkers kunnen bijvoorbeeld betekenen dat personeelsdossiers niet voor iedereen, waaronder willekeurige leidinggevenden, toegankelijk zijn, of dat privételefoongegevens uitsluitend toegankelijk zijn voor direct leidinggevenden.

Laboratoriumregels

De ethiek voor medische laboratoria is in belangrijke mate normatief van karakter.Hoe luidt die dan en waar is deze vinden? In de ISO15189-richtlijn wordt een aantal ethische regels (waarden, normen) die voor klinische laboratoria gelden uitgesproken. Deze zijn te vinden in paragraaf 4.1.1.3, ‘Ethisch gedrag’ (zie Box 1). De ethische regels in de ISO-richtlijn zijn echter maar een deel van de ethische regels die op een klinisch laboratorium een rol spelen (of zouden behoren te spelen). Er is namelijk ook relevante wetgeving en er zijn diverse codes, richtlijnen en andere documenten in het professionele veld waarin waarden en normen voor klinische laboratoria zijn beschreven.

Box 1. Normen over ethisch gedrag volgens de ISO 15189-richtlijn.
4.1.1.3 Ethisch gedrag
Het laboratoriummanagement moet maatregelen treffen om te bewerkstelligen dat:
  1. er geen betrokkenheid bestaat bij activiteiten die het vertrouwen in de competentie, de onpartijdigheid, het oordeel of de operationale integriteit van het laboratorium zouden kunnen schaden;
  2. op het management en het personaal geen enkele commerciële, financiële of andere druk of invloed wordt uitgeoefend die de kwaliteit van hun werk negatief zou kunnen beïnvloeden;
  3. indien sprake is van potentiële conflicten in strijdige belangen, deze open en op de juiste manier kenbaar moeten worden gemaakt;
  4. er passende procedures zijn die berwerkstelligen dat medewerkers in overeenstemming met de wettelijke eisen omgaan met van mensen afkomstig(e) monsters, weefsel of overblijfselen;
  5. de geheimhouding van informatie wordt gehandhaafd.

Allereerst zijn daar de Wet bescherming persoonsgegevens (6) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (7). Deze hebben in hun uitwerking directe invloed op het handelen in klinische laboratoria. De inhoud van deze wetten vindt men uitgewerkt terug in een maatschappelijk relevante richtlijn zoals de Gedragscode Gezondheidsonderzoek (kortweg ‘Code Goed Gedrag)’ (8); deze gedragscode levert een set aan normen met betrekking tot het onderzoek op patiënten, meer gedetailleerd dan dat een wet ooit doet - vanzelfsprekend kan men zeggen, want dat is de reden voor een richtlijn. Uiteraard bevat deze richtlijn ook diverse normen en voorschriften die niet direct terug te voeren zijn op de genoemde wetten. Deze, mag men aannemen, zijn het resultaat van ampele overwegingen en ethisch beraad. Nauw aansluitend op de ‘Code Goed Gedrag’ en meer relevant voor klinische laboratoria is de ‘Code Goed gebruik’ uit 2011, eveneens opgesteld door de Federatie van (bio)medisch-wetenschappelijke wetenschappelijke verenigingen (FMWV/FEDERA) (9). Deze richtlijn (code) gaat over de omgang met patiëntenmateriaal ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek, een activiteit waar klinische laboratoria regelmatig mee van doen hebben. In de ‘Code Goed Gebruik’ zijn onder andere normen aangegeven ten aanzien van het informeren van patiënten voorafgaand aan de inclusie van hun lichaamsmateriaal in onderzoek, de wijze van verkrijging van al dan niet gecodeerd en herleidbaar materiaal, en de terugkoppeling van bevindingen. Dit alles ter bescherming van patiënten die, door betrokken te worden in onderzoek, onvermijdelijk in een afhankelijke en kwetsbare positie terecht komen die niet per se hun persoonlijke belang dient, en in het ergste geval zelfs schaadt.
Wat betreft het algemene diagnostische laboratoriumonderzoek, dus niet specifiek met wetenschappelijke doeleinden, is er in de eerste plaats de ‘Gedragscode Klinisch Chemici’ (officieel genoemd ‘Gedragscode voor NVKC Registerleden’), opgesteld door en voor de specialisten laboratoriumgeneeskunde, verenigd in de NVKC (zie Box 2; 10). Van de primair binnen de NVKC opgestelde richtlijnen is dit de meest ethisch georiënteerde. De ‘Gedragscode Klinisch Chemici’ verwoordt in een aantal punten (‘geboden’ als het ware, dus in feite een soort waarden) de voor specialisten laboratoriumgeneeskunde wenselijk geachte houding, gedragslijn en principes voor het werk in het laboratorium. De gedragscode richt zich primair tot de klinisch chemische laboratoriumspecialisten, niet tot analisten en andere laboratoriummedewerkers. Aangezien het echter de klinisch chemische laboratorium­specialisten zijn die verantwoordelijk zijn voor het werk in het laboratorium, mag men aannemen dat de normen uit de gedragscode via hen hun weerslag vinden in de cultuur en het werk van iedereen die op het laboratorium werkzaam is. Dit al dan niet uitgeschreven in ter plaatse geldende gedragsregels en normen.

Box 2. Gedragscode voor NVKC Registerleden. De complete gedragscode, met perambule en een toelichting per stelling is te vinden op de website van de NVKC (10).
  1. De klinisch chemicus stelt zijn kennis en kunde inzake laboratoriumonderzoek ten dienste van de diagnose, therapie en preventie van ziekten van de mens.
  2. De klinisch chemicus streeft met de hem ter beschikking staande en te verkrijgen middelen naar een optimale vervulling van zijn taak. Daarbij weet hij zich in professionele zin, binnen redelijke grenzen, onafhankelijk .
  3. De klinisch chemicus staat naar beste vermogen ten dienste van de individuele patiënt.
  4. De klinisch chemicus gedraagt zich ten opzichte van zijn medewerkers, collegae, beroepsgroep en de samenleving eerlijk en verantwoordelijk en stelt zich toetsbaar op.
  5. De klinisch chemicus vermijdt misleiding in professionele en wetenschappelijke zin, zoals fraude, plagiaat, verzwijging, ongepast weglaten van informatie en het doen van onjuiste of misleidende uitlatingen.
  6. De klinisch chemicus draagt zorg voor een hoge kwaliteit van zijn professioneel geleverde inspanningen, waaronder advies over de indicatiestelling van onderzoek en vervolgonderzoek, de betrouwbaarheid van onderzoeksresultaten, de interpretatie van testresultaten en wetenschappelijk onderzoek.
  7. De klinisch chemicus draagt zorg voor de instandhouding en uitbreiding van zijn professionele kennis en kunde, en draagt deze op representatieve wijze uit.
  8. De klinisch chemicus bewaart de vertrouwelijkheid van de informatie die hij heeft verkregen door laboratoriumonderzoek of andere professionele activiteiten; hij waakt tegen misbruik van dergelijke informatie.
  9. De klinisch chemicus komt op voor optimale veiligheid en welbevinden van patiënten, medewerkers en collegae; hij heeft aandacht voor het belang dienaangaande van maatschappij en milieu.
  10. De klinisch chemicus zal mogelijke of daadwerkelijke verstrengeling van belangen vermijden.

Een richtlijn die meer op de praktijk en organisatie van het klinische laboratorium is gericht, is de door de NVKC opgestelde ‘Professionele standaard klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde’ (11). Deze richtlijn stelt minimumnormen aan de accreditatie van het laboratorium en aan de omgang met richtlijnen. De meeste andere door de NVKC uitgebrachte richtlijnen hebben een meer uitvoerend karakter dan de voorgaande (12). Ze stellen normen voor hoe bepaalde activiteiten dienen te worden ingevuld. Uitwerking in de vorm van piketpaaltjes dus, waarbij mag worden aangenomen dat de normen medisch-wetenschappelijk zijn gefundeerd of tot stand zijn gekomen na discussie, beraad en consensus binnen een kring van betrokkenen. Op afstand zijn deze richtlijnen van ieder verenigingslid, want ieder lid krijgt een conceptrichtlijn bij de introductie voorgelegd voor commentaar en uiteindelijk wordt hij plenair door de gezamenlijke leden geaccordeerd. Deze procedure geeft de normen legitimiteit, alhoewel deze werkwijze tevens betekent dat de normen stuk voor stuk niet een absolute waarheid vormen of als dictaat zouden moeten worden gezien. Het zijn consensusproducten. Voorbeelden van richtlijnen zijn ‘Consultverlening door specialisten laboratoriumgeneeskunde’ (13), ‘Direct Access Testing’ (14), ‘Preventief Medisch Onderzoek’ (15), ‘Validatie en Verificatie van onderzoeksprocedures’ (16), ‘Vigilantie en corrigerende maatregelen’ (17) en ‘Vrijgave van Laboratoriumuitslagen’ (18). Deze richtlijnen staan relatief dicht bij het ethisch wenselijke en verantwoorde handelen. Diverse andere richtlijnen zijn meer gericht op toepassing, voorbereiding en uitvoering van diagnostisch onderzoek (12). In deze richtlijnen is veelal weinig meer zichtbaar van de achterliggende waarden en ethiek waarop de geformuleerde normen zijn gebaseerd, alhoewel ook de medisch-wetenschappelijke fundering voor aanbevelingen niet altijd zo stevig is. In dat opzicht zijn deze richtlijnen een soort handleidingen voor de alledaagse praktijk. Nuttig, want ze leveren kwaliteit en uniformiteit, en maken terugkerend dagelijks ethisch of medisch-wetenschappelijk wikken en wegen overbodig.

Beschouwing

Symbolische illustratie: wat is goed, wat is fout?
Figuur 4. Wat is goed, wat is fout.

Het is evident dat een organisatie zoals een klinisch laboratorium niet zonder waarden en normen kan. Dat geldt evengoed voor zorginstellingen en bedrijven in het algemeen, en in feite voor alle activiteiten en gedrag in het dagelijkse leven (zie Figuur 4). Het is goed die waarden en normen te hebben uitgesproken en vastgelegd. Dit overzicht beoogt duidelijk te hebben gemaakt wat de achtergrond van waarden en normen voor de laboratoriumgeneeskunde is, welke er zijn en waar ze zijn te vinden.

Waarden die gelden voor het klinisch laboratoriumonderzoek zijn in slechts een beperkt aantal documenten te vinden. Normen daarentegen zijn er in vele, uiteenlopende richtlijnen. Op zich is dat weinig verbazend, want waarden zijn generalistische beginselen, terwijl normen de uitwerking daarvan zijn. Niet altijd is het onderscheid tussen waarden en normen overigens goed zichtbaar - een algemeen geldende norm lijkt op een waarde, een op een beperkt terrein geldende waarde lijkt op een norm. Waarden achter de uiteenlopende normen zoals vastgelegd in richtlijnen zijn dikwijls niet expliciet herkenbaar. Veel richtlijnen zijn sterk op de uitvoerende praktijk gericht. De evidence voor de geformuleerde normen daarin is veel vaker medisch-wetenschappelijk dan ethisch. Waarden spelen een rol bij normen in richtlijnen waar ethische afwegingen aan de orde zijn, of zijn geweest. Ethiek in waarden en normen in richtlijnen in de laboratoriumgeneeskunde speelt vooral een rol bij kwesties die gaan over organisatorische zaken en over persoonlijk, professioneel handelen met directe gevolgen voor patiënten of medewerkers. Dus niet bij normen over vakmatige zaken. Afwijken van een vakmatige norm zal men niet snel onethisch noemen, van een algemene gedragsnorm eventueel wel.
Een van de normen die wordt uitgesproken in de ‘Professionele standaard klinische chemie en laboratoriumgeneeskunde’ is dat van de laboratoriumspecialist klinische chemie verwacht wordt dat deze de door de beroepsvereniging NVKC erkende richtlijnen in acht neemt (11). Dit is een bijzondere norm, want het is een norm over het omgaan met normen. Het is goed om volgens beroepsrichtlijnen en lokaal daarop gebaseerde procedures en protocollen te werken, omdat dit het professionele product van het laboratorium reproduceerbaar maakt, vergelijkbaar op verschillende plaatsen en makkelijker te verantwoorden aangezien de achtergrond van een handelwijze beschreven is. De opstellers van richtlijnen hebben goed nagedacht over wat het beste is, en de normen in een richtlijn zijn verklaard en onderbouwd, normaliter. Niet werken volgens algemeen geaccepteerde richtlijnen, procedures en protocollen is niet alleen onverstandig of aanvechtbaar, maar kan in voorkomende gevallen zelfs onethisch worden genoemd, omdat het de kwaliteit, reproduceerbaarheid, betrouwbaarheid en verantwoording van het werk aantast.