Het effect van vacuümbuisbemonstering op urinesedimentanalyse

  • 6 min.
  • Wetenschap

Inleiding

Beoordeling van een urinesediment is zeer waardevol bij het vaststellen van glomerulonefritis, tubulo-interstitiële ontsteking of ontsteking van de lagere urinewegen bij patiënten. De urinemonsters voor sedimentanalyse worden doorgaans door patiënten verzameld in daarvoor bestemde urinecontainers. Deze zijn echter niet geschikt om via de buizenpost te transporteren naar het laboratorium. Bij transport, opslag of overgieten bestaat de kans dat de laboratoriummedewerkers in contact komen met de urine door bijvoorbeeld lekkage. Verder ontstaat er een risico voor de patiëntidentificatie als de labels minder goed leesbaar worden door gemorste urine. Om deze problemen te voorkomen zijn er commercieel verkrijgbare, gesloten vacuümcollectiesystemen ontworpen. Hoewel vacuümcollectiesystemen vele voordelen hebben boven de traditionele urinecontainers, werd door Langlois et al. geadviseerd om ze niet te gebruiken voor sedimentanalyse (1). Na vacuümbemonstering van urine afkomstig van drie patiënten met glomerulonefritis zagen zij een afname van 58% van de hyalinecilinders en 51% van de pathologische cilinders. Verder was er een toename van minstens 25% in de aantallen erytrocyten bij het gebruik van een vacuümsysteem. Daarentegen zijn er twee andere studies waarin geen significante verschillen waargenomen zijn in het urinesediment na vacuüm- en niet-vacuümbemonstering. In beide studies werden de sedimenten manueel beoordeeld met een microscoop (2,3). Vanwege de verschillende standpunten in de literatuur en omdat automatische sedimentanalyzers steeds meer hun opmars maken in de klinisch chemische laboratoria, hebben wij onderzocht wat het effect is van vacuümbuisbemonstering op de urinesedimentanalyse uitgevoerd met een Iris iQ200ELITE sediment analyzer (Beckman Coulter, Woerden, Nederland).

Materiaal en methode

Selectie van monsters

Voor dit onderzoek werden 85 urinemonsters verzameld in het OLVG Oost en in het Academisch Medisch Centrum (AMC), beide gevestigd te Amsterdam. Tijdens de diagnostische verwerking van urinemonsters met de Iris iQ200ELITE werden alle monsters met cilinders en monsters met uiteenlopende aantallen erytrocyten en leukocyten geselecteerd. Achttien extra monsters met uiteenlopende aantallen erytrocyten werden geselecteerd om de toename van erytrocyten te onderzoeken. Er werd uitsluitend restmateriaal gebruikt en de data zijn geanonimiseerd, waardoor geen toestemming van de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC) nodig was voor deze studie.

Werkwijze

Analyses werden uitgevoerd binnen vier uur na aanleveren van het monster door de patiënt. De urine in de urinecontainer (BD Diagnostics, Breda) werd gezwenkt/gemengd en in gelijk volume verdeeld over één vacuümbuis (BD Diagnostics, Breda) en één open sedimentbuis (Sarstedt, Etten-Leur). De vacuümbuis werd gebruikt zoals voor de diagnostiek gebruikelijk is. Dat wil zeggen, het monster werd via de naald van de urinecontainer door middel van het vacuüm de buis in gezogen. Het sediment uit deze buis werd vergeleken met het sediment uit een open sedimentbuis waarin het materiaal vanuit de container was overgegoten dan wel voorzichtig (langzaam) was gepipetteerd. In elk sediment werden met behulp van de Iris iQ200ELITE de erytrocyten en leukocyten geteld en weergegeven in aantallen per microliter.
De grens voor het vaststellen van hematurie is ≥17 erytrocyten/µl urine en voor leukocytose ≥28 leukocyten/µl urine. Van de cilinders en plaveiselepitheelcellen werd het aantal foto’s geteld die door de Iris iQ200ELITE gemaakt waren. Hierbij werden ook alle foto’s van cilinders en plaveiselepitheelcellen, die per abuis door het apparaat in een andere categorie werden geplaatst, meegeteld. Van 32 willekeurig gekozen monsters werd het sediment ook manueel met behulp van een microscoop beoordeeld. Alle monsters werden beoordeeld door dezelfde ervaren analist.

Statistiek

Aantallen erytrocyten in de twee groepen monsters werden in Excel geanalyseerd met gepaarde T-tests. Een p-waarde van <0,05 liet een significant verschil zien in het aantal erytrocyten dat geteld werd in de vacuümbuis versus de niet-vacuümbuis. Omdat hele hoge aantallen erytrocyten de uitkomsten van de berekeningen verstoorden, zijn vier uitbijters met >500 erytrocyten verwijderd uit de analyse.

Resultaten en discussie

Een overzicht van de resultaten is weergegeven in Tabel 1. Tussen de aantallen leukocyten, plaveiselepitheelcellen en cilinders werden geen substantiële verschillen gezien. Het aantal leukocytenklontjes was lager bij gebruik van de vacuümbuizen, wat suggereert dat deze worden gedissocieerd. Het aantal leukocyten, dat gebruikt wordt als klinische parameter, was in deze monsters overeenkomstig verhoogd. Dit geeft aan dat de meting van het aantal leukocyten nauwkeuriger is na vacuümbemonstering. In dit onderzoek vielen alle monsters echter in dezelfde categorie (<28 of ≥28 leukocyten/µl urine) met beide manieren van bemonsteren en was er geen effect op de klinische beslissingen. In totaal zijn 27 monsters met hyalinecilinders en 4 monsters met korrelcilinders beoordeeld. Er werd na vacuümbemonstering geen afname gezien van cilinders, noch cilinders die hun inhoud verloren hadden. Dit ontkracht de hypothese van Langlois et al. dat de cilinders door het vacuüm zouden verdwijnen (1) en maakt het onwaarschijnlijk dat zij hun inhoud verliezen. Celcilinders zijn echter niet gezien en konden daarom ook niet beoordeeld worden.
Wel werd, in overeenstemming met de literatuur (1), bij bemonstering met vacuümbuizen een significant hoger aantal erytrocyten waargenomen (p=0,025) waardoor de klinische classificatie beïnvloed werd. Bij een grens van 17 erytrocyten/µl urine (overeenkomstig met 3 erytrocyten per gezichtsveld bij manuele bepaling met behulp van een microscoop) wordt gesteld dat een patiënt hematurie heeft, wat het klinische vervolg beïnvloedt.

Tabel 1. Vergelijking van urinesedimentanalyse met de Iris iQ200ELITE (Beckman Coulter) na niet-vacuüm- en vacuümbemonstering.
Tabel 1. Vergelijking van urinesedimentanalyse met de Iris iQ200ELITE (Beckman Coulter) na niet-vacuüm- en vacuümbemonstering.

Omdat wij wel een toename in aantallen erytrocyten zagen, maar geen verlies van (inhoud van) cilinders, achtten wij het onwaarschijnlijk dat de erytrocyten uit de cilinders kwamen, zoals Langlois et al. beschreven. Daarom hebben wij de toedracht van de toename verder onderzocht. Onze hypothese was, dat erytrocyten snel naar de bodem van de urinecontainer zakken. Aangezien bij vacuümbemonstering de urine door een naald dichtbij de bodem opgezogen wordt (zie Figuur 1) en bij niet-vacuümbemonstering de urine van bovenaf in een buis geschonken wordt, zou het niet grondig mengen van het monster kunnen leiden tot de verschillen in aantallen gemeten erytrocyten. De urinecontainers waren tijdens ons initiële onderzoek gezwenkt of één maal rustig omgekeerd voor bemonstering. Verschillen werden ook gezien bij de microscopische beoordeling, wat een effect van de automatische sedimentanalyzer uitsloot. Ook de overige resultaten van de manuele microscopische beoordeling waren overeenkomstig aan die van de Iris iQ200ELITE, waarmee we deze werkwijze hebben vergeleken met de gouden standaard.

Figuur 1. Voorbeeld van een urinecollectiecontainer (BD Diagnostics, Breda) geschikt voor vacuümbemonstering, waarbij de urine door een naald dichtbij de bodem opgezogen wordt.

Een tweede set van 18 urinemonsters werd geselecteerd op aanwezigheid van erytrocyten. Direct voor de bemonstering werden de urinecontainers twee maal rustig omgekeerd. In deze set werden overeenkomstige aantallen erytrocyten gezien (p=0,84) bij beide manieren van bemonsteren. Dit ondersteunt onze hypothese dat niet voldoende mengen een verhoging kan veroorzaken van het aantal erytrocyten bij vacuümbemonstering van urine. Dit zou ook een verklaring kunnen zijn voor de discrepantie die Langlois et al. zagen.

Conclusie

Deze studie laat zien dat vacuümbuizen gebruikt kunnen worden voor de bemonstering van urine ter beoordeling van het sediment. Er zijn geen nadelige gevolgen geobserveerd met betrekking tot de analyse van hyaline- en korrelcilinders, aantallen leukocyten, plaveiselepitheelcellen en aantallen erytrocyten. Voor een accurate meting van het aantal erytrocyten is het echter essentieel om de urinecollectiecontainer twee keer langzaam om te keren direct voor de vacuümbuisbemonstering. Door gebrek aan positieve monsters met betrekking tot celcilinders en dysmorfe erytrocyten is aanvullend onderzoek nodig om het effect van vacuümbuisbemonstering op deze parameters te beoordelen.

Dankwoord

De auteurs danken Ans Bruntink, Arnoud Breems en Piet Goedhart voor hun technische ondersteuning. We danken ook Jo Klaessens van StatAlike voor zijn advies over de statistiek en Robert de Jonge voor het lezen en becommentariëren van het artikel.