Samenvatting
Transport per buispost is een snelle en efficiënte methode om materiaal van (poli)klinische afdelingen naar het laboratorium te verzenden. Bij transport per buispost wordt materiaal echter blootgesteld aan krachten en trillingen, waardoor hemolyse kan ontstaan of stollingsactivatie kan optreden, en nieuwe systemen dienen daarom voor ingebruikname te worden gevalideerd. In het Universitair Medisch Centrum Groningen is, naast het bestaande buispostsysteem recent een nieuw type buispostsysteem geïnstalleerd: de Tempus600. Met dit point-to-point systeem kunnen losse vacuümbuizen worden verzonden, die niet in buispostpatronen worden verpakt. Dit maakt het systeem arbeidsvriendelijk en het transport gaat zeer snel. In dit artikel beschrijven we de validatie van de twee Tempus-lijnen die in het UMCG zijn aangelegd. Daarbij zijn de Tempus-systemen vergeleken met transport per bode en transport per regulier buispostsysteem en is gekeken naar het effect van transport op hemolyse-gevoelige testen en stollingstesten (inclusief factor onderzoek). Wij zagen een lichte toename van het LDH en de hemolytische index in monsters verzonden per buispost, terwijl transport per Tempus alleen leidde tot een lichte toename van de hemolytische index. De toenames waren geen van allen klinisch relevant en de hemolyse was minder bij transport per Tempus dan bij transport per reguliere buispost. Transport per buispost of Tempus had geen effect op stollingstesten. Concluderend is het Tempus-systeem een zeer arbeidsvriendelijk en efficiënt buispostsysteem en transport van materiaal per Tempus leidt niet tot klinisch relevante afwijkingen in laboratoriumuitslagen.
Inleiding
Transport per buispost wordt in veel ziekenhuizen gebruikt om materiaal van bloedafname poli’s en/of klinische afdelingen naar het laboratorium te verzenden. Transport per buispost is doorgaans snel en efficiënt, waardoor doorlooptijden kunnen worden verkort. Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) beschikt over een luchtdruk gedreven buispostsysteem, waarmee verschillende materialen in buispostpatronen kunnen worden verstuurd. In het UMCG zijn er drie separate buispostsystemen (het zogenaamde spoed-, Integraal- en Cytosysteem) met een totale lengte van 20 kilometer. De spoedlijnen vormen directe verbindingen, bijvoorbeeld tussen de spoedeisende hulp en het laboratorium, de integraallijnen maken verbindingen tussen diverse afdelingen mogelijk via ‘wissels’. Vrijwel al het materiaal kan met dit buispostsysteem worden verstuurd, met uitzondering van bijvoorbeeld glazen buizen (tenzij speciaal verpakt), materiaal voor aggregatietesten en liquor. Omdat de buispostpatronen vaak handmatig moeten worden in- en uitgepakt, bij het verzendstation op zowel de afnamepoli’s als op het laboratorium, is het systeem behoorlijk arbeidsintensief en het openen en sluiten van de kokers gedurende langere tijd resulteert soms in RSI-klachten bij medewerkers. Daarnaast leiden kleine verstoringen (hoewel zeldzaam) vrij snel tot langere doorlooptijden. Ook is er een kans op zoekraken van materiaal. Bij recente verbouw van de bloedafnamepoli’s is daarom gekeken naar alternatieve systemen en als aanvulling op het bestaande systeem is gekozen voor de aanleg van twee Tempus600® systemen (Figuur 1) (1). De Tempus is een point-to-point systeem, bestaande uit een slang welke een directe verbinding vormt tussen de bloedafnamepoli en het laboratorium. Met het systeem kunnen alle plastic vacuümbuizen worden verstuurd. Glazen buizen, buizen zonder vacuüm en overige materialen (kindercupjes, kweekflesjes et cetera ) kunnen niet per Tempus worden verzonden. De bloedbuizen worden op rekjes aan het systeem aangeboden en vervolgens automatisch één voor één verzonden. Het systeem is eventueel uit te breiden met een ‘Vita’ verzendstation (2), waar losse bloedbuizen kunnen worden ingeworpen. Het eerste Tempus -systeem is in januari 2016 aangelegd en in gebruik genomen en met dit systeem wordt in 11 seconden een afstand van 130 meter overbrugd. Het tweede systeem is in augustus 2016 in gebruik genomen en hiermee wordt in 25 seconden een afstand van 260 meter afgelegd. De gemiddelde snelheid in de systemen is daarmee ongeveer 11,5 meter/seconde. Ter vergelijking; voor het reguliere buispostsysteem is de transporttijd 2-5 minuten.
Net als bij andere buispostsystemen, wordt materiaal in de Tempus blootgesteld aan krachten die hemolyse en/of stollingsactivatie kunnen veroorzaken, met als mogelijk gevolg afwijkende laboratoriumuitslagen. Beide Tempus-systemen zijn daarom voor ingebruikname gevalideerd. Hierbij is gekeken naar het effect op bepalingen die gevoelig zijn voor hemolyse en/of stollingsactivatie en is een vergelijking gemaakt met het bestaande buispostsysteem en met transport per bode.
Beeld: www.tempus600.comMethode
Bij 15 vrijwilligers zijn K2EDTA (4mL), Lithium Heparine (4,5mL) (beide BD vacutainers) en/of Natrium Citraat 3.2% (3,5mL) buizen (Greiner BioOne) in triplo afgenomen, met een maximum van 6 buizen per afname (n=10 per buistype). De buizen zijn vervolgens per bode (‘gouden standaard’), per reguliere buispost of per Tempus naar het laboratorium verstuurd. Voor validatie van het tweede Tempus-systeem zijn bij 10 vrijwilligers dezelfde 3 buistypes in triplo afgenomen (9 buizen per afname). Uit de K2EDTA-buis zijn een leukocyten- en trombocytentelling en Hb bepaald. Uit de Lithium Heparine-buis zijn LDH, kalium, alkalisch fosfatase (AF) en de hemolytische index (H-index) bepaald en uit de Natrium Citraat-buis zijn routinematig de PT en APTT bepaald.
Voor overig/bijzonder stollingsonderzoek is een validatie uitgevoerd met Tempus-systeem 1. Dit is uitgevoerd in combinatie met een ander validatietraject en hiervoor zijn bij 7 vrijwilligers 2 Natrium Citraat 3.2% (3,5mL) buizen (BD vacutainers) afgenomen, waarvan één buis per Tempus en één buis per bode naar het laboratorium is verzonden. Uit dit materiaal zijn fibrinogeen, antitrombine, Factor V, VIII en IX bepaald.
De uitslagen zijn vergeleken door middel van een gepaarde t-test, waarbij een p-waarde <0.05 als statistisch significant is beschouwd. Als eis is gesteld dat eventuele verschillen kleiner moeten zijn dan twee maal de analytische variatie (CVa), maar het is bekend dat transport per buispost leidt tot een (zeer) lichte toename van hemolyse. Transport per buispost of Tempus mag daarom in ieder geval niet tot klinisch relevante afwijkingen leiden en de verschillen zijn daarom aanvullend beoordeeld ten opzichte van de kritische verschilwaarde, berekend met behulp van de formule (zie rechtsboven), met CVa de analytische variatie en CVi de intra-individuele biologische variatie (bron CVi: Westgard (3)).
Resultaten
Tabel 1 bevat de gemiddelde uitslagen en de p-waardes van de gepaarde t-test voor Tempus-systeem 1 ten opzichte van transport per bode. Ter vergelijking zijn ook de waarden voor het reguliere buispostsysteem in vergelijking met transport per bode vermeld. Voor de Tempus zijn de APTT en de H-index significant verschillend t.o.v. transport per bode, voor de reguliere buispost zijn de PT, APTT, kalium, LDH en de H-index significant verschillend. De gemiddelde verschillen zijn echter kleiner dan de analytische variatie (CVa), met uitzondering van de H-index en het LDH. Zoals is af te leiden uit de verschilplots (Figuur 2 en 3), vallen de verschillen voor alle bepalingen, ook voor het LDH en de H-index, ruim binnen de kritische verschilwaarde, en deze worden daarom als klinisch niet relevant beschouwd.
Figuur 3 toont apart de verschilplots voor het LDH en de H-index. Bij de H-index is gekozen voor een absolute grenswaarde van 8 µmol/L, omdat routine klinische chemie analyses, op de in het UMCG gebruikte apparatuur, vanaf deze waarde kunnen worden beïnvloed. De H-index is significant hoger bij transport per buispost of Tempus t.o.v. transport per bode en ook het LDH stijgt bij transport per buispost. De verschilplots in Figuur 3 laten deze toename ook duidelijk zien. De toename is te verklaren door lichte hemolyse als gevolg van transport per buispost of Tempus. Waar buisposttransport echter leidt tot een significante LDH-stijging, zien we dit niet bij transport per Tempus, wat suggereert dat transport per Tempus tot minder hemolyse leidt dan per regulier buispostsysteem. De absolute toename van de H-index (2-3 µmol/L) is klinisch acceptabel.
Validatie van het tweede Tempus-systeem t.o.v. transport per bode (data niet getoond) liet vergelijkbare resultaten zien. Er waren enkele significante verschillen (APTT, kalium, LDH en de H-index, maar ook hier waren deze dusdanig klein dat dit klinisch niet relevant was (gemiddelde absolute verschil APTT 0,4 seconden, kalium 0,09 mmol/L, LDH 11 U/L, H-index 2-3 µmol/L).
Voor fibrinogeen, antitrombine en stollingsfactor concentraties (V en XIII) werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen monsters getransporteerd per bode of per Tempus-systeem (Tabel 2). Voor Factor IX werd wel een significante afname in factor concentratie gevonden, maar dit verschil was kleiner dan de analytische variatie. Individuele verschillen vielen alle binnen de kritische verschilwaarde (Figuur 4).
Onderbroken lijnen: kritisch verschil waarde
| Gemiddelde (n=7) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Bode | Tempus | p-waarde | Verschil (%) | CVa (%) | |
| Fibrinogeen (g/L) | 2,96 | 3,00 | 0,29 | 1,45 | 2,70 |
| Antitrombine (%) | 113,5 | 112,6 | 0,28 | -0,84 | 1,8 |
| Factor V (%) | 111,4 | 107,1 | 0,33 | -3,85 | 4,8 |
| Factor VIII (%) | 129,7 | 125,4 | 0,27 | -3,30 | 5,4 |
| Factor IX (%) | 124,1 | 122,1 | 0,04 * | -1,61 | 1,9 |
Onderbroken lijnen: kritisch verschil waarde
Discussie/Conclusie
Er zijn reeds diverse nationale en internationale studies die laten zien dat transport per buispost een geaccepteerde methode is voor het transporteren van bloedbuizen. Verschillende buispostsystemen kunnen echter aanzienlijk van elkaar verschillen met betrekking tot snelheid, kracht, wel/geen wissels en wel/niet accelereren of afremmen. Buispostsystemen dienen dan ook in ieder ziekenhuis apart te worden gevalideerd (4). De hier beschreven validatie laat zien dat het Tempus-systeem geschikt is voor transport van bloedbuizen. Voor routine klinisch chemische en hematologische parameters werden minimale verschillen gezien tussen transport per bode en transport per Tempus. Alleen voor de H-index werd een duidelijke toename gezien na transport per Tempus. Voor het LDH werd dit niet gezien, terwijl transport per reguliere buispost wel leidde tot een duidelijke toename in het LDH. Dit suggereert dat transport per Tempus zelfs beter is dan transport per reguliere buispost.
Hoewel enkele richtlijnen aanraden om materiaal voor stollingsonderzoek rechtop (5) en trillingsvrij (6) te verzenden, zagen wij in dit onderzoek geen effecten op de PT en APTT bij transport per Tempus. Ook fibrinogeen, antitrombine en factorconcentraties (V, VIII en IX) werden niet beïnvloed. Deze resultaten zijn in lijn met andere studies waarin men liet zien dat transport per buispost geen effect heeft op PT, APTT, fibrinogeen en factor VIII activiteit, één van de instabielere stollingsfactoren (7, 8). Bloedbuizen voor de PT, APTT, fibrinogeen en antitrombine worden daarom in het UMCG nu zowel per Tempus als per buispost verstuurd. In eerdere studies is wel een duidelijk effect op PFA-100 en aggregatietesten beschreven (9, 10) wat wij in vergelijkbare testen in het UMCG ook terug zagen. Buizen voor dit onderzoek kunnen dus niet per buispost/Tempus worden verstuurd. Aangezien hiervoor gebruikgemaakt wordt van glazen buizen, wordt dit materiaal per definitie ook niet per Tempus verzonden.
Met het eerste Tempus-systeem worden inmiddels gemiddeld 1.600 buizen per week verzonden, met het tweede systeem gemiddeld 4.500 per week (5 dagen, 8 uur per dag). Omdat bloedbuizen niet verpakt hoeven te worden, is het Tempus-systeem arbeidsvriendelijker dan de buispost en door het point-to-point systeem (geen wissels of verzending naar verkeerde afdeling) is de kans op zoekraken van materialen kleiner. Door een rechtstreekse aansluiting van de Tempus op een bulkloader kunnen buizen snel in behandeling worden genomen. Alle reguliere plastic vacuümbuizen kunnen met het Tempus-systeem worden verzonden, tenzij ze ontdopt zijn geweest. Overige materialen (o.a. bloedkweekflesjes, glazen buizen, PAXgene buizen, bloedgasspuiten, kindercupjes) worden op alternatieve wijze (bode of reguliere buispost) verstuurd.
Concluderend hebben de twee Tempus-systemen die in het UMCG in gebruik zijn weinig tot geen effect op laboratoriumuitslagen van de geteste klinisch-chemische analyses. Het Tempus-systeem presteert daarbij vergelijkbaar of zelfs beter dan het reguliere buispostsysteem in het UMCG en is gebruiksvriendelijker. Het Tempus-systeem is daarmee zeer geschikt als aanvulling op of alternatief voor het bestaande buispostsysteem.
Summary
Pneumatic tube sample transport is a convenient and easy method to transport samples from the ward to the laboratory. However, pneumatic transport may cause hemolysis and activation of coagulation in the transported samples. In the University Medical Centre Groningen (UMCG), a new type of pneumatic tube transport was recently installed in addition to the existing pneumatic transport system: the Tempus600. The Tempus600 consists of a point-to-point line transporting single vacuum tubes, without packing and unpacking, which makes the system very user-friendly. Here we describe the validation of the two Tempus lines that were installed in our hospital and that connect two central blood collection sites directly with the laboratory. The Tempus systems were compared with hand-delivered transport and transport per regular pneumatic transport (using carriers) and we investigated the effect of transport on hemolysis-sensitive laboratory tests and coagulation tests, including factor analysis. Compared to hand-delivered transport, we found a slight increase in LDH and the hemolytic index in samples transported by regular pneumatic transport, whereas transport by Tempus only resulted in a slight increase in hemolytic index. The increases were however not clinically relevant and we did not see an effect on coagulation tests. We therefore conclude that the Tempus system is a fast and user-friendly alternative/ supplement to the existing pneumatic tube transport system.