Stel een verkeersbord zou alleen ‘maximumsnelheid’ vermelden zonder getal, wat is dan de maximale snelheid die gereden mag worden? Een gestandaardiseerde uitslag van een enzymbepaling is in zekere zin het getal op een verkeersbord. Het betekent voor iedereen hetzelfde en er zijn afspraken gemaakt over de meetmethode. Franck: ‘Wanneer ik niet aan mijn moeder kan uitleggen waarom een uitslag van een enzymbepaling in een ziekenhuis 500 meter verderop iets anders betekent dan in mijn eigen ziekenhuis, dan klopt er iets niet.’ Hij kan zich nog goed herinneren hoe in 1994 een telefoontje op een vrijdagmiddag van een reumatoloog van een nabijgelegen ziekenhuis hem op het idee bracht om uitslagen te uniformeren: ‘De reumatoloog belde voor een uitslag van het creatinekinase, die ik in het kader van vakantiewaarneming voor hem had bepaald. Ik gaf een waarde van 300 U/L door. In het HagaZiekenhuis, destijds nog Leyenburg, gaf deze uitslag géén aanleiding voor klinisch ingrijpen, maar in het ziekenhuis van de reumatoloog wel.’ Een verwarrend verschil met een potentieel risico op onder- of overbehandeling. Bovendien zijn resultaten uit wetenschappelijk onderzoek met verschillende patiënten-referentiewaarden niet eenvoudig met elkaar te vergelijken.
Referentie nodig
Vanuit biochemisch oogpunt is een enzymbepaling uitdagend, want de enzymconcentratie wordt niet gemeten, maar de enzymactiviteit. Deze indirecte uitkomstmaat wordt beïnvloed door temperatuur, pH en substraatconcentratie. Een bepaling bij 37°C geeft een andere uitslag dan een test die is uitgevoerd bij 25°C. ‘Temperatuur, pH en substraatconcentratie kun je allemaal zelf instellen. Het is een kwestie van helder omschrijven hoe je de bepaling uitvoert en hoe je variabelen inregelt en meet.’, aldus Franck. Het eerste probleem waar hij tegen aanliep was het ontbreken van een standaard, oftewel een referentie waartegen de gemeten waarden kunnen worden afgezet.
Franck bedacht een manier om eenzelfde set van patiënten-referentiewaarden te realiseren in de regio. Namelijk door een zelfgemaakte verdunningsreeks van patiënten-poolsera met hoge en lage enzymactiviteit van dezelfde patiënten, te versturen naar 19 verschillende laboratoria in de regio met het verzoek de enzymactiviteit hierin te bepalen. Dit herhaalde hij vervolgens een aantal keren. Er was geen twijfel over de werkwijze van de laboratoria, want de uitslagen bleken goed reproduceerbaar, maar de uitslagen waren onderling niet uitwisselbaar. De betekenis van een waarde die een patiëntenmonster kreeg, bleef verbonden aan het lab waar het werd bepaald.
Middels een omrekenfactor heeft Franck die verschillende meetwaarden geharmoniseerd en zo betekenden de uitslagen van de enzymbepalingen ASAT, alkalische fosfatase, Amylase, CK, GGT en LDH in 19 verschillende laboratoria voortaan hetzelfde. Deze werkwijze en het resultaat heeft hij opgeschreven en dat leidde tot een publicatie in Clinical Chemistry in 1998.1 Deze publicatie bracht hem onder de aandacht bij de International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) en het JCR-IRMM-instituut van de Europese Commissie. Dit laatste instituut had al goede standaarden ontwikkeld die konden dienen als referentiematerialen, maar miste nog eenduidige referentiemethoden. Franck mocht plaatsnemen aan de internationale tafel, waar dé keuzes zijn gemaakt voor de standaardisatie, die uiteindelijk wereldwijd geaccepteerd zijn als IFCC-referentiemethoden voor de zeven enzymen. Tot zover de theorie.
Landelijk verkrijgbaar
‘The proof of the pudding is in the eating… De IFCC-referentiemethoden werden weliswaar door iedereen gebruikt, maar een aantal laboratoria ging vervolgens terugrekenen om hun oude patiënten-referentiewaarden te handhaven. Dat was niet de bedoeling.’
Franck benadrukt dat hij geen enzymoloog is. Hij behoort eerder tot de ambassadeurs en organisatoren van standaardisatie van enzymbepalingen. Implementatie ervan is het bewijs dat het een haalbaar idee is geweest, maar het verkocht zichzelf niet. ‘Ik ben door het land getrokken met een verhaal, dat ik moest slijten’, aldus Franck. Nederland is klein met korte afstanden en dat helpt. Het was ook een kwestie van doorzetten en jarenlang werken, maar het beeld dat hij de hele dag bezig is geweest met enzymstandaardisatie is ook niet reëel: ‘Ik heb de ideeën en vertel het verhaal. Het werk in mijn lab is gedaan door collega’s, waaronder Cobie Postma en Anja Spaans, samen met mijn opvolger dr. Marjan Veuger.’
Dr. Cas Weykamp is een andere essentiële spil in het succes, want hij produceert de SKML-standaarden- en rondzendmonsters, waarop alle laboratoria in Nederland hun enzymbepaling afstemmen. De referentiemethoden en de SKML-monsters samen, maakten dat alle uitslagen overal in Nederland vergelijkbaar zijn. Een prestatie die in het buitenland nog altijd niet gerealiseerd is.
De nauwe betrokkenheid bij de standaardisatie maakte het opzetten van een internationaal erkend referentielaboratorium voor enzymen logisch. Het ging gepaard met het voldoen aan de ISO 15195-accreditatienorm. Deze norm was in Nederland niet eerder aan de orde was geweest. Franck: ‘Voor ons was het nieuw, maar tegenwoordig is dit goed te realiseren binnen de ISO 15189-norm, waaraan elk laboratorium reeds moet voldoen. Dus wanneer de werkwijze van een methode in deze algemene norm past, voldoet deze eigenlijk al aan de ISO 15195-norm, waaraan een referentielaboratorium moet voldoen.’ Franck geeft mee: ‘Benut je eigen expertise en zet binnen je eigen algemene lab een referentielaboratorium op, want de standaardisatiemethoden zijn al bedacht. Zorg voor continuïteit en vergeet niet jouw expertise door te geven aan de volgende generatie, zodat waardevolle kennis en kwaliteit niet verloren gaat.’
Gouden Standaard
De ‘Gouden Standaard’ is een kwaliteitsprijs die in 2006 is ingesteld door het Algemeen Bestuur van de SKML. De prijs werd voor de zesde keer uitgereikt, ditmaal aan dr. Paul Franck en bestaat uit een fysieke award en een geldbedrag.
Paul Franck
Dr. Paul F.H. Franck (1953) was tot maart 2018 werkzaam als laboratoriumspecialist klinische chemie bij het Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium van het HagaZiekenhuis. Momenteel is hij nog betrokken bij het vakgebied in de rol van bestuurslid van de SKML. Nu hij vrijwel met pensioen is, geeft hij meer invulling aan zijn andere grote passie: kunst.