INCIDENTEN IN DE ZORG

Bloedafname voor bloedgroepbepaling niet altijd correct

Een cruciaal onderdeel van de bloedtransfusieketen is het definitief vaststellen van een bloedgroep. De procedure voor de onafhankelijke bloedafname die daarvoor moet plaatsvinden, wordt verschillend geïnterpreteerd en uitgevoerd. Een veiligheidsanalyse in het LUMC heeft laten zien hoe dat in de dagelijkse praktijk kan leiden tot mogelijke monsterverwisseling. De analyse won afgelopen september de aanmoedigingsprijs voor het beste onderzoek tijdens het symposium ‘Incidenten in de zorg: leggen we de vinger op de zere plek?’ in het Amsterdam UMC. Arjan Albersen, laboratoriumspecialist klinische chemie, en Angelique Logeman, als thoraxanesthesioloog betrokken bij veel bloedtransfusies, vertellen over het onderzoek.

Een incident in het LUMC met een foute bloedgroepbepaling voorafgaand aan een bloedtransfusie was in 2018 aanleiding voor de analyse. Maar verwisseling van bloedmonsters komt veel vaker voor, vertelt Albersen. ‘Bijna wekelijks zijn er op het laboratorium buisjes bloed met een verkeerde naam op het etiket. Incidenten met verkeerde bloedgroepen komen jaarlijks een aantal keer voor in Nederland en zijn potentieel dodelijk.’
Het LUMC is daarom gestart met een werkgroep, die in eerste instantie is nagegaan wat de lacunes en kritische punten zijn in de bloedtransfusieketen. ‘Die analyse is nu klaar en onze adviezen gaan op korte termijn naar het hoofd Medische zaken’, laat Albersen weten.

Inzicht in dagelijks werk

De analyse is gedaan door op afdelingen in het hele ziekenhuis met medewerkers laagdrempelig gesprekken te voeren over de manier van werken. Anders dan bij een audit was de sfeer informeel, en juist daardoor is veel informatie boven tafel gekomen. De werkbezoeken, 25 in totaal, hebben inzicht gegeven in het dagelijks werk van de zorgprofessionals, scholing, gebruik van protocollen en kennis over de (pre)transfusieketen. ‘Soms kent men wel de regels voor het correct afnemen van bloed, maar weet men niet precies waarom het zo moet’, heeft Logeman gemerkt. ‘Als er dan een situatie is met haast of een moeilijk te prikken patiënt, dan kan ik me voorstellen dat wordt afgeweken van het protocol.’
Voor het vaststellen van een definitieve bloedgroep moeten twee onafhankelijk van elkaar afgenomen bloedmonsters worden bepaald. Bij een patiënt moet twee keer bloed worden afgenomen door verschillende medewerkers of op verschillende tijdstippen, met daarbij een volledige patiënt- en monsteridentificatie. Op papier misschien helder, maar toch is toepassing hiervan niet altijd eenvoudig. De praktijk is complex, er is hoge werkdruk en iedere patiënt is anders. ‘Een praktisch punt kan zijn dat de printer voor de sticker niet bij het afnamepunt staat’, zegt Logeman.
‘Degene die afneemt moet eigenlijk eerst de sticker ophalen, zodat die bij de patiënt op het buisje kan worden geplakt. Maar als je eerst bloed afneemt en daarmee naar de printer loopt, kunnen daar stickers van verschillende patiënten liggen. Dat werkt fouten in de hand.’

Geen goed zicht op omvang

Hoe vaak komt verwisseling van bloedmonsters voor? Tijdens de analyse viel het Albersen al snel op dat die data niet makkelijk uit het incident-meldingssysteem te halen zijn. ‘Daardoor kregen we geen goed zicht op de omvang van het probleem van identificatiefouten. Gelukkig gaat het meestal goed, maar als verwisseling van patiëntmateriaal plaatsvindt, moeten we dat kunnen aanvinken in de melding. Pas dan kun je overzichten maken. Dat is van belang voor alle diagnostische laboratoria die met weefsel werken. Ik pleit ervoor dat dit niet alleen in het LUMC, maar landelijk wordt aangepast. Want dan kunnen data ook worden gebruikt voor benchmarking. Overigens bleek uit onze analyse dat op het KCL, waar circa 80 procent van alle bloedafnames plaatsvindt, vorig jaar slechts één keer een patiëntverwisseling is geweest. Ik denk dat dat komt door goede scholing en bewustzijn over monsteridentificatie bij onze medewerkers.’

Aanknopingspunten

De analyse heeft veel aanknopingspunten gegeven voor verbetering van processen rond bloedafname. Zo bleek het afnameprotocol slecht vindbaar en bij de meeste medewerkers onbekend. ‘In de praktijk leer je de meeste dingen van je collega’s’, stelt Logeman. ‘Er is niet altijd tijd om een protocol op te zoeken en te volgen. Bovendien zijn er erg veel protocollen. Het is niet realistisch om te denken dat iedereen die kent.’
Misschien, denkt Albersen, kan een ziekenhuis een lijst opstellen met essentiële processen voor de organisatie. Zoals de pretransfusiediagnostiek met de identificatiestappen. ‘Met scholing kunnen we ervoor zorgen dat alle medewerkers die essentiële protocollen wél kennen.’
De twee buizen bloed komen bij het laboratorium vaak tegelijk binnen. Een verandering die in het LUMC al is doorgevoerd, is dat de betreffende afdeling wordt gebeld als de afnametijd minder dan tien minuten verschilt. Albersen: ‘We vragen dan of de afnamen onafhankelijk zijn gedaan. Bij bevestiging accepteren we dat en leggen het vast in het LIS. Of anders moet alsnog een tweede buis worden afgenomen. Het is een controle of de afname correct is gedaan.’

Scholing

Het was nuttig om in de gesprekken alle informatie uit de praktijk te horen, vinden Logeman en Albersen. En medewerkers zijn zich meer bewust geworden van het belang van juiste bloedafname. ‘Iedereen die bloed afneemt is onderdeel van de bloedtransfusieketen. Veel mensen beseffen dat niet’, vertelt Albersen. ‘En lang niet iedereen krijgt er scholing over. Pretransfusiediagnostiek is geen onderdeel van de venapunctietraining. Alle relevante medewerkers, en dat zijn er heel veel in een ziekenhuis, zouden een vergelijkbare training moeten krijgen met regelmatige herhaling.
Dat wordt een van de adviezen vanuit de werkgroep. De vraag is nog wel wie vakinhoudelijk verantwoordelijk is voor die scholing. En er zijn al heel veel trainingen en e-learnings. Kan dit er nog wel bij? We zouden eerst kunnen nagaan wie wat doet in de keten, en wie welke scholing nodig heeft.’
Albersen heeft inmiddels bij de acute afdelingen in het LUMC presentaties gegeven over de pretransfusiediagnostiek en het belang ervan. Logeman merkte daarbij al meteen meer bewustzijn over het onderwerp en meer begrip voor de regels. ‘Dat lijkt mij belangrijke winst. Mensen zijn eerder geneigd om iets te doen als ze begrijpen waarom het nodig is.’
De toegepaste methodiek kan bij meer onderwerpen worden toegepast, besluit Albersen. ‘In een volgende fase willen we ons richten op de toediening van bloedproducten. En misschien volgen nog andere kritische zorgonderdelen. Ook daarvan kunnen we een ‘top tien’ maken van processen waar vrijwel iedereen in het ziekenhuis mee te maken heeft.’

---

Arjan Albersen is laboratoriumspecialist klinische chemie in het LUMC. Hij is vakinhoudelijk verantwoordelijk voor de bloedtransfusie, (poli-) klinische bloedafname, pre-analyse en patiënt flow management van de Centrale Bloedafname van het LUMC. Tevens is hij lid van de bloedtransfusiecommissie en de centrale meldingscommissie. 

Angelique Logeman is thoraxanesthesioloog in het LUMC en lid van de bloedtransfusiecommissie en de centrale meldingscommissie.

---