Divergentie in de Nederlandse zorg door (te) veel richtlijnen?

Evaluatie laboratoriumpakketten rondom bariatrie in Nederland als voorbeeld

  • 8 min.
  • Wetenschap

Samenvatting

Aangezien een bariatrische ingreep veel metabole veranderingen tot gevolg heeft en de restrictieve/malabsorptieve aard van de ingreep leidt tot potentiële nutriënttekorten, worden bariatrische patiënten perioperatief vervolgd met laboratoriumdiagnostiek. Bij het verschijnen van de eerste Nederlandse richtlijn rondom behandeling van morbide obesitas werd de verwachting uitgesproken dat de implementatie van de richtlijn zou resulteren tot een uniforme en evidence based behandeling van morbide obesitas.

Dit jaar verschijnt de update van deze richtlijn en daarmee dient zich een evaluatiemoment aan naar de uniformiteit omtrent laboratoriumdiagnostiek bij een bariatrische ingreep. In dat kader heeft er een inventarisatie plaatsgevonden van deze diagnostiek in de dagelijkse praktijk van alle -in 2018 actieve- bariatrische centra in Nederland. Conclusie: de Nederlandse obesitascentra zijn klaar voor de nieuwe richtlijn.

Introductie

In een tijd van doelmatige zorg geeft de ontwikkeling van medische richtlijnen de kans om medisch handelen te optimaliseren en te uniformeren op een evidence based manier. De afgelopen decennia zijn vele medisch-wetenschappelijke verenigingen hiermee aan de slag gegaan. Als gevolg hiervan bestaan er vaak meerdere (inter)nationale richtlijnen rondom hetzelfde thema, soms met weinig overlap. Zorginstellingen hebben vaak de vrije keuze welke richtlijn in de praktijk wordt gehanteerd, wat leidt tot een hoge diversiteit in de zorg. Dit effect wordt versterkt door het feit dat het schrijven en publiceren van richtlijnen volgens de Richtlijn voor richtlijnen vaak een aantal jaren duurt (1). Hierdoor kunnen de laatste ontwikkelingen in een vakgebied niet direct worden geïmplementeerd in een nieuwe richtlijn. Vandaag de dag wordt dan ook steeds vaker voorkeur gegeven aan het modulair herschrijven van richtlijnen, wat het eenvoudiger maakt om slechts een deel van de richtlijn snel te herzien, bijvoorbeeld naar aanleiding van zorgevaluaties (2).

In 2012, vlak na publicatie van de eerste bariatrische Nederlandse Richtlijn Morbide
obesitas
, verscheen in het Nederlandse Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) een publicatie hierover met de verwachting dat de implementatie zal resulteren in een uniforme en evidence based behandeling van morbide obesitas (3). Dit jaar verschijnt de update van deze richtlijn en daarmee dient zich een evaluatiemoment aan, specifiek aangaande laboratoriumdiagnostiek: Heeft de implementatie van de eerste richtlijn gezorgd voor uniforme laboratoriumdiagnostiek bij behandeling van morbide obesitas? Hiertoe is in dit stuk de dagelijkse praktijk van alle -in 2018 actieve- bariatrische centra in Nederland geïnventariseerd.

Laboratoriumdiagnostiek bij bariatrische ingrepen

Obesitas (BMI 30 ≥ kg/m2) en obesitas-gerelateerde aandoeningen, zoals hypertensie, diabetes mellitus type II (T2DM) en dyslipidemie, vormen één van de belangrijke maatschappelijke uitdagingen van de 21e eeuw (4). Patiënten met een BMI hoger dan 40 kg/m2 of met een iets lager BMI in combinatie met minimaal één obesitas-gerelateerde comorbiditeit komen in aanmerking voor een bariatrische ingreep (5,6). Het effect van de ingreep is gebaseerd op een verminderde voedselinname (restrictieve werking) en hormonale veranderingen in de darm eventueel in combinatie met reductie van vertering en absorptie van de voedingsstoffen (malabsorptieve werking) (5,7,8).

Naast de eerdergenoemde comorbiditeiten kan obesitas ook nadelige gevolgen hebben voor de leverfunctie (bijvoorbeeld niet-alcoholische vetleverziekte (NAFLD)), nierfunctie en botstatus. Een uitgebreide laboratoriumscreening is dan ook essentieel om de preoperatieve (metabole) gezondheidstoestand van de patiënt te bepalen. Daarnaast hebben patiënten vaak vitamine- en mineralentekorten, die voorafgaand aan de ingreep aangevuld dienen te worden (9,10). Bovendien is het van belang dat potentiële andere oorzaken van obesitas, zoals schildklierdisfunctie, preoperatief in kaart worden gebracht (8). Postoperatieve monitoring is van belang voor de controle van het klinisch beloop van comorbiditeiten en het in kaart brengen van mogelijke complicaties door de ingreep (bijvoorbeeld ongewenste vitamine B1-, B12-, Den mineralentekorten (calcium, magnesium, ijzer)) (9).

In Nederland wordt een aantal verschillende typen bariatrische ingrepen uitgevoerd, waarbij malabsorptieve operaties (o.a. Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) (11) en duodenal switch) een meer uitgebreide laboratoriummonitoring vereisen. Dit artikel richt zich enkel op RYGB, aangezien dit type operatie het meest wordt uitgevoerd in Nederland (11,12).

Bariatrische richtlijnen

Naast de Nederlandse richtlijn zijn in de afgelopen decennia ook diverse andere richtlijnen verschenen voor standaardprocedures rondom een bariatrische ingreep. Deze richtlijnen geven naast inhoudelijke aanbevelingen over de ingreep zelf ook een overzicht van welke laboratoriumtesten wanneer uitgevoerd dienen te worden. De vigerende richtlijnen in 2018 in Nederland waren de Nederlandse richtlijn (2011)(8), de Europese richtlijn (2017)(13) en de Amerikaanse richtlijn (2013)(7). Ondanks een aantal overeenkomsten tussen deze drie richtlijnen is de diversiteit erg groot (Figuur 1).

illustratie (kleur) Overzicht van uit te voeren laboratoriumtesten zoals beschreven in de Nederlandse,Europese en Amerikaanse richtlijn
Figuur 1. Overzicht van uit te voeren laboratoriumtesten zoals beschreven in de Nederlandse (rode cirkel), Europese (gele cirkel) en Amerikaanse (blauwe cirkel) richtlijn. Testen die zijn onderstreept worden opgenomen in de vernieuwde Nederlandse richtlijn. AF, alkalische fosfatase; ALAT, alanine aminotransferase; ASAT, aspartaat aminotransferase; DM, diabetes mellitus; fT4, vrij thyroxine; gGT, gamma glutamyl transpeptidase; Hb, hemoglobine; HbA1c, hemoglobine A1c; HDL, hoge dichtheid lipoproteïne; Ht, hematocriet; INR, international normalized ratio; LD, lactaat dehydrogenase; LDL, lage dichtheid lipoproteïne; MCH, mean corpuscular hemoglobin; MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration; MCV, mean corpuscular volume; PT, protrombine tijd; PTH, parathyroïdhormoon; RDW, relatieve distributiewijdte van rode bloedcellen; TSH, thyroïd stimulerend hormoon.

 

Evaluatie richtlijnen in praktijk

Om te onderzoeken of de implementatie van de Richtlijn Morbide obesitas inderdaad gezorgd heeft voor uniformiteit in de dagelijkse praktijk hebben wij alle achttien Nederlandse obesitascentra -actief in 2018- benaderd om een actueel overzicht te geven van de door hen uitgevoerde pre- en postoperatieve laboratoriumdiagnostiek. Vervolgens zijn de labpakketten zowel onderling als met de Nederlandse, Europese en Amerikaanse richtlijnen vergeleken. Hierbij is gekeken naar de meest recente en voorgaande versies. De analyse is beperkt tot het preoperatieve laboratoriumpakket en het pakket dat ongeveer twaalf maanden postoperatief wordt afgenomen.

Naast losse testen (zoals foliumzuur, 25-OH vitamine D en vitamine B12) noemen de richtlijnen ook functionele testen, zoals leverfunctie en elektrolyten. In Tabel 1 staan de specifieke testen die onder deze functionele testen vallen. Wanneer een minimumaantal testen van een functionele test in het labpakket zit (zie Tabel 1), is de functionele test aanwezig geacht in het labpakket.

Tabel (zwart/wit) definitie van functionele testen
Tabel 1. Definitie van functionele testen. Indien minimumaantal testen van een functionele test in het labpakket zit, werd de functionele test aanwezig geacht in het labpakket. AF, alkalische fosfatase; ALAT, alanine aminotransferase; ASAT, aspartaat aminotransferase; CBC. complete blood count; gGT, gamma glutamyl transpeptidase; Hb, hemoglobine; HDL, hoge dichtheid lipoproteïne; Ht, hematocriet; LD, lactaat dehydrogenase; LDL, lage dichtheid lipoproteïne; MCH, mean corpuscular hemoglobin; MCHC, mean corpuscular hemoglobin concentration; MCV, mean corpuscular volume; RDW, relatieve distributiewijdte van rode bloedcellen.

Per centrum is berekend hoeveel procent van de in de richtlijn genoemde (functionele) testen aanwezig is in het pre- en postoperatieve laboratoriumpakket (Tabel 2).

tabel (kleur) Overeenkomst laboratoriumpakketten met verschillende richtlijnen
Tabel 2. Overeenkomst laboratoriumpakketten met verschillende richtlijnen. Oranje: < 50%, geel: 50-69%, lichtgroen: 70-84%, donkergroen: 85-100%. Centra K – L zijn samenwerkende centra. Bij de berekening van deze percentages is zink uitgesloten, omdat zink door geen enkel Nederlands centrum peri-bariatrisch wordt bepaald.

De meeste centra volgen tenminste één richtlijn. Preoperatief lijkt het erop dat de meeste centra de USA 2009-richtlijn volgen. Postoperatief komen de meeste labpakketten overeen met de USA 2013- of de EU 2017-richtlijn. Opvallend is dat zeven jaar na het verschijnen van de Nederlandse richtlijn veel centra de huidige Nederlandse richtlijn niet volgen. Doordat onder andere magnesium, nierfunctie, leverfunctie, albumine en calcium niet meer aanwezig zijn in de nieuwe Nederlandse richtlijn (verwacht in 2020) zullen meer centra wel aan de nieuwe Nederlandse richtlijn voldoen.

Als verder wordt gekeken naar de individuele (functionele) labtesten, verschillen de labpakketten met name ten aanzien van het wel of niet bepalen van de leverfunctie (pre: 60%, post: 39%), uitgebreid hematologisch onderzoek (pre: 33%, post: 33%), elektrolyten (pre: 80%, post: 50%), lipidenprofiel (pre: 80%, post: 56%), PTH (pre: 40%, post: 72%) en ijzer (pre: 40%, post: 44%). Bovendien wordt het glucosemetabolisme (geglyceerd hemoglobine (HbA1c) en glucose) door ongeveer de helft van de centra enkel bepaald bij aanwezigheid of verdenking van diabetes.

Patiënt-vs-protocol gebaseerde zorg

Dat zeven jaar na het verschijnen van de Nederlandse richtlijn er grote variatie is tussen de laboratoriumpakketten, wil niet zeggen dat er in Nederland sprake zou zijn van suboptimale zorg. Bij vaste laboratoriumpakketten is er namelijk altijd een spanningsveld tussen enerzijds het gemak van aanvragen en anderzijds de kosten voor de diagnostiek. Veel centra geven bijvoorbeeld aan dat ze de HbA1c keurig vervolgen bij diabetespatiënten, maar niet standaard in het laboratoriumpakket hebben opgenomen. Dit bespaart weliswaar geld, maar de ontwikkeling van pre-diabetes en de daarmee langzaam stijgende HbA1c wordt daardoor niet kwantitatief vervolgd. Patiëntspecifieke laboratoriumdiagnostiek is inderdaad het meest doelmatig, maar gezien de relatief lage kosten van laboratoriumdiagnostiek is dit vaak niet de meest kosteneffectieve aanpak. Het samenstellen van een individueel pakket kost namelijk tijd en één eventuele nabepaling kost qua manuren vrijwel hetzelfde als het gehele laboratoriumpakket bij elkaar.

Wij willen dan ook graag pleiten voor (kleine) vaste pakketten met expliciete laboratoriumtesten. Een bijkomend voordeel hiervan is dat de kwaliteit van de Nederlandse bariatrische zorg kwantitatief met elkaar kan worden vergeleken. Zo is onlangs een publicatie van Nederlandse bodem verschenen over de ontwikkeling van de eerste volledig objectieve maat, die zowel de drie afzonderlijke comorbiditeiten als hun correlatie kwantificeert (17). Op basis van de leeftijd, estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR (CKD-EPI)) en de concentraties HbA1c, triglycerides en kalium kan een Metabole Health Index (MHI) worden berekend, waarmee niet alleen de mate van metabole comorbiditeiten voorafgaand aan de ingreep objectief kan worden vastgesteld, maar waarmee ook de verbeteringen hiervan door de ingreep kunnen worden vervolgd. Omdat veel centra momenteel één of meerdere MHI-bepalingen niet in het pakket hebben opgenomen, zouden slechts vijf van de achttien centra de MHI routinematig kunnen gebruiken. Het opnemen van deze vier laboratoriumparameters in het standaardpakket is relatief goedkoop en heeft potentie als ondersteuning in de bariatrische zorg- en besluitvorming.

Tot slot

Deze analyse laat zien dat er veel variatie is in de samenstelling van de peri-bariatrische laboratoriumpakketten. Of dit ook daadwerkelijk leidt tot divergentie van zorg is hiermee niet vast te stellen. Het merendeel van de centra houdt zich aan één van de vigerende richtlijnen, niet per sé de Nederlandse versie. In de praktijk worden frequenter recenter verschenen richtlijnen toegepast. Mogelijk is dus een revisiecyclus van 9 jaar te lang om de laatste inzichten tijdig in de richtlijn te kunnen verwerken. Gelukkig blijkt de praktijk de protocollering te hebben ingehaald, aangezien de meeste centra nu al voldoen aan de richtlijn die dit jaar zal verschijnen.


Summary

Bariatric patients need perioperative laboratory diagnostics, because 1) bariatric procedures lead to many metabolic changes and 2) the restrictive/malabsorptive nature of the procedure can lead to nutrient deficiencies. When the first Dutch guideline on morbid obesity was published (2011), the expectation was that the implementation of the guideline would result in a uniform and evidence-based treatment of morbid obesity.

This year the update of this guideline will be published and thereby a moment for evaluation of the uniformity of laboratory diagnostics in bariatric procedures arises. To this purpose, an inventory was made of the laboratory diagnostics in the daily practice of all -in 2018 active- Dutch bariatric centers. Conclusion: the Dutch obesity centers are ready for the new guideline.