Controle na vasectomie

Advies van de Werkgroep Semen NVKC/KLEM

  • 8 min.
  • Wetenschap

Inleiding

In de Herziene richtlijn vasectomie van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU), die in 2019 is hernoemd tot leidraad, is een controle op het slagen van de vasectomie-ingreep opgenomen (1). Voor deze controle wordt minimaal drie maanden na de vasectomie-ingreep semenonderzoek verricht waarbij het aantal van 100.000 onbeweeglijke zaadcellen per milliliter de bovengrens vormt voor steriliteit waarna geen verder spermaonderzoek nodig is.
Bij waarneming van beweeglijke zaadcellen of meer dan 100.000 niet-motiele zaadcellen per ml wordt nooit clearance (steriliteit) gegeven maar altijd geadviseerd om het onderzoek te herhalen met een tussenpoos van zes weken tot azoöspermie of minder dan 100.000 niet-motiele zaadcellen zijn aangetoond. In de dagelijkse praktijk ziet men op het laboratorium met enige regelmaat semenmonsters met een verhoogde viscositeit of agglutinatie waardoor analyse van een nieuw semenmonster geïndiceerd is. Dit kan veroorzaakt worden doordat het aantal ejaculaties voor het semenonderzoek te beperkt is geweest. In samenspraak met de uroloog kan in de patiëntenfolder opgenomen worden dat een minimaal aantal ejaculaties (bijvoorbeeld 25) vereist is.
Uit de literatuur blijkt dat de prevalentie van ongewenste zwangerschappen na vasectomie wordt geschat op 0.05%. Deze ongewenste zwangerschappen hadden meestal een fysiologische oorzaak (re-kanalisatie) en zeer zelden betrof dit een complicatie bij de uitvoering van de vasectomie (2). Andere oorzaken voor de sporadische zwangerschappen na vasectomie, zoals een te vroege onbeschermde coïtus, een buitenrelationele verwekking van een kind of een niet correct uitgevoerde semenanalyse kunnen onvoldoende gekwantificeerd worden.
In 2010 verscheen het Laboratoriumprotocol Controle na vasectomie waarvan de revisietermijn inmiddels 5 jaar verstreken is (3). De Werkgroep Semen van de NVKC en de KLEM heeft besloten is om het protocol niet te herzien, maar daarvoor in de plaats dit advies te schrijven aan de hand van de laatste standpunten met betrekking tot afname en transport, analyse, post-analyse en rapportage van semenonderzoek in het kader van de controle na vasectomie.

Bestaande richtlijnen en protocollen

De meest gebruikte protocollen voor semenanalyse zijn te vinden in het WHO-handboek (4). Het WHO-handboek geeft aan hoe om te gaan met lage concentraties zaadcellen, maar spitst dit niet toe op vasectomie controles. Ook in de conceptversie van ISO 23162 Basic semen examination – Specification and test methods worden vasectomiecontroles geëxcludeerd in de scope van de norm. Het WHO-handboek beschrijft een methode waarbij in een hoog-volume (25 µl) disposable telkamer in duplo wordt geteld. Hierin worden vervolgens, na 1:2 verdunning, in meerdere microscopische velden fluorescent gekleurde zaadcellen geteld en omgerekend naar concentraties. Refererend naar de Leidraad vasectomie van de NVU, betekent dit dat de zekerheid waarmee een afkappunt van 100.000 cellen/ml vastgesteld kan worden moeilijk realiseerbaar is. Enerzijds omdat het WHO-handboek, zoals hierboven aangegeven, geen methode voor controle na vasectomie beschrijft, anderzijds vanwege de vereiste beschikbaarheid van een fluorescentie optiek wat niet onze voorkeur heeft (1).
Al met al blijft de controle op een al dan niet geslaagde vasectomie een procedure waarbij een 100 procent zekerheid niet op eenvoudige wijze haalbaar is. In dit advies wordt een werkwijze beschreven die praktisch goed uitvoerbaar is en een vrij grote zekerheid geeft op een betrouwbaar resultaat. Zeer belangrijk is de totale werkwijze lokaal goed af te stemmen met de aanvragers.

Afname en transport van semen 

In lijn met semenanalyse ten behoeve van fertiliteitsonderzoek verdient het bij een controle na vasectomie aanbeveling om een patiëntenfolder ter beschikking te stellen waarin instructies opgenomen zijn met betrekking tot het vereiste aantal ejaculaties tussen ingreep en controle, productie van het semenmonster, koortsende ziekte, effect van medicatie op de semenproductie en transport. Het monster dient geproduceerd te worden middels masturbatie en volledig opgevangen te worden in een schoon en steriel potje dat bij voorkeur wordt uitgegeven door het laboratorium.
In tegenstelling tot semenanalyse is er bij de vasectomiecontrole geen consensus over de tijdsduur tussen ejaculatie en analyse. De British Andrology Society (BAS) adviseert een tijdsduur van 4 uur waarbinnen het semenmonster op laboratorium aanwezig moet zijn, wanneer niet-motiele cellen worden waargenomen dient een nieuw monster binnen 1 uur na ejaculatie beoordeeld te worden (5). Daarentegen adviseert de NVU een tijdsduur van 2 uur waarbinnen het monster op het laboratorium aanwezig moet zijn.
In de (beperkt beschikbare) literatuur worden ook tijdsduren van 3 uur gehanteerd, uitgaande van het feit dat spermacellen nog uren na de ejaculatie beweeglijk zijn en waardoor steriliteit dus ook nog uren na de ejaculatie vastgesteld kan worden (2,6).
Gezien het gebrek aan eensluidende conclusies/aanbevelingen uit de literatuur gaat de voorkeur van de Werkgroep uit naar het inleveren van semen binnen 2 uur in lijn met de Leidraad vasectomie van de NVU. Men dient bij in ontvangstname van het semenmonster navraag te doen of er monster verloren is gegaan bij de ejaculatie. De Werkgroep adviseert onvolledig verzamelde semenmonsters niet in behandeling te nemen. De Werkgroep geeft de overweging het advies te geven om semenmonsters van mannen die de afgelopen 3 maanden een koortsende ziekte hebben doorgemaakt niet in ontvangst te nemen en 6 weken later een nieuw monster in te leveren en dit als zodanig in de rapportage te vermelden.
Het semenmonster wordt voorzien van een unieke identificatie die ondubbelzinnig traceerbaar is naar de patiënt conform binnen de organisatie geldende procedures en in lijn met de ISO 15189-norm. Bij de in ontvangstname van het semenmonster is het waarborgen van de privacy van de patiënt belangrijk.
Geadviseerd wordt om productietijd, ontvangsttijd, bijzonderheden omtrent productie en transport, datum vasectomie, eventuele eerdere controles en koortsende ziekte in de afgelopen 3 maanden in de rapportage op te nemen. Volumebepaling van het ejaculaat is optioneel. Het belangrijkste is dat het monster volledig is.

Semenanalyse

Vervloeien, viscositeit en homogeniteit

Het is belangrijk om voorafgaand aan de analyse het semenmonster goed te laten vervloeien (bij voorkeur bij 37°C) en te homogeniseren door het monster op een rollerbank te plaatsen, met als doel een gelijkmatige verdeling van de spermacellen in het monster.
Na vervloeien van het semenmonster kan de viscositeit vastgesteld te worden door het semen in een disposable plastic pipet op te zuigen en onder zwaartekracht terug te laten lopen. Wanneer een draad van langer dan 2 cm gevormd wordt is de viscositeit afwijkend van normaal (4). Indien de viscositeit van het semenmonster storend werkt kan enzym (bij voorkeur chymotrypsine) toegevoegd worden (7,8). Men dient erop bedacht te zijn dat zaadcellen mogelijk niet homogeen verdeeld zijn ondanks een lage viscositeit van het monster wat met name een rol kan spelen bij analyse in een (disposable) telkamer (zie hieronder). Het centrifugeren van het semenmonster voor de analyse van het monster wordt te allen tijde afgeraden. Centrifugeren is ongeschikt om volledige sedimentatie van alle spermatozoa te bewerkstelligen (9). Tevens kan de aanwezigheid van grote hoeveelheden debris een betrouwbare inspectie van het pellet verhinderen.

Analyse

De Werkgroep adviseert de analyse van het monster uit te voeren in een nat preparaat met een diepte van 20 µm en een volume van minimaal 10 µl (10,11). Belangrijk is dat het telvolume groot genoeg is voor een betrouwbare steekproef. Dit wordt bereikt door een objectglaasje te nemen waarop 10 µl gepipetteerd wordt en een dekglaasje te gebruiken van 22x22 mm en een dikte van #1,5 of #2. De analyse vindt plaats bij een temperatuur tussen 20 en 37°C en bij fasecontrastoptiek met een vergroting van 400x.
In de NVU-richtlijn wordt een afkapwaarde aangehouden van 100.000 onbeweeglijke zaadcellen/ml (1). Om een drietal redenen raadt de Werkgroep aan om binnen het laboratoriumprotocol te werken met een maximaal aantal te tellen cellen van 5.000 per ml (telgrens van 50/10µl):

  1. gezien de aanwezigheid van de statistische telfout rondom de afkapwaarde van 100.000 zaadcellen per ml geeft een significant lager maximaal aantal te tellen cellen een grotere mate van betrouwbaarheid;
  2. daarnaast kan dan worden volstaan met de beoordeling van een enkel preparaat in plaats van een meer arbeidsintensieve duplometing;
  3. aangezien het in de praktijk vrijwel onmogelijk is om een preparaat van 10 µL volledig (inclusief randen) te beoordelen is een gekozen maximaal aantal te tellen cellen van 5.000/ml een betrouwbare grens. Het is belangrijk om het gebruik van deze telgrens te bespreken met de aanvragers.

Er zijn commerciële (disposable) telkamers op de markt die veelal gebruik maken van een telvolume van slechts 1 µL. Alvorens een dergelijke telkamer in de praktijk te gebruiken is het belangrijk deze te valideren tegen de Improved Neubauer telkamer waarbij in het validatieproces gebruikgemaakt dient te worden van humane zaadcellen (minimaal 1:5 verdunnen van semen is daarbij noodzakelijk omdat deze telkamer 100 µm diep is). Uit eigen waarneming door de Werkgroep is gebleken dat validatie met behulp van kunststofpartikels goede overeenkomst laat zien tussen de resultaten met disposable telkamers en de Improved Neubauer telkamer. Echter, bij gebruik van humane zaadcellen ontstonden verschillen tot wel 40 procent, ook na compensatie voor het niet evenredig verdelen van de zaadcelen in de telkamer (het Segre Silberberg-effect) (12). Dit verschil wordt vermoedelijk verklaard doordat de zaadcellen niet homogeen over de telkamer verdeeld worden. 

Twijfel over de betrouwbaarheid van de telling

Ontstaat er twijfel over het aantal zaadcellen/ml, dan adviseert de Werkgroep een nieuw semenmonster te analyseren met een tussenpose van 3 weken (5). De Werkgroep adviseert tevens om bij aanwezigheid van verstorende factoren, zoals grote aantallen rondcellen, agglutinatie en aggregatie, een analyse op een nieuw monster uit te voeren.

Verslaglegging en interpretatie

In de rapportage dienen opgenomen te worden de gegevens omtrent monsterontvangst (zie boven), eventueel volume, viscositeit, homogeniteit, telvolume en (indien van toepassing) het aantal getelde cellen in het telvolume en de interpretatie dat er met 99 procent zekerheid gesteld kan worden dat er minder dan 100.000/ml zaadcellen aanwezig zijn. De aanwezigheid van één of meer motiele zaadcellen dient separaat vermeld te worden en impliceert automatisch dat er geen clearance (steriliteit) gegeven kan worden. Rapporteer geen concentraties boven 100.000/ml. Op verzoek van de aanvragend arts kan eventueel een semenanalyse uitgevoerd worden om definitief vast te stellen hoeveel cellen in het ejaculaat aanwezig zijn. Indien tijdens de beoordeling rondcellen en/of bacteriën worden aangetroffen dan dient dit te worden gerapporteerd.
Op basis van de semenanalyse kan, in combinatie met andere gegevens zoals koortsende ziekte en eventuele medicatie die mogelijk effect hebben op het semen, clearance (steriliteit) gegeven worden. Het is de verantwoordelijkheid van de aanvragend arts om een conclusie te trekken uit de resultaten van de semenanalyse.

Bovenstaande adviezen zijn op 21 april 2020 door een delegatie van de Werkgroep Semen besproken in de Special Interest Group Andrologie, bestaande uit een afvaardiging van alle betrokken specialismen (embryologie, gynaecologie en urologie).