Semenanalyse

Advies van de Werkgroep Semen NVKC/KLEM

  • 21 min.
  • Wetenschap

Inleiding

Semendiagnostiek wordt in een groot aantal Nederlandse laboratoria uitgevoerd. Bij deze uitvoering wordt routinematig gebruik gemaakt van een gestandaardiseerde methode welke beschreven is in de door de World Health Organization (WHO) uitgebrachte Laboratory manual for the examination and processing of human semen (WHO-handboek) (1). Het WHO-handboek is echter geen richtlijn op basis waarvan getoetst kan worden tijdens bijvoorbeeld een ISO 15189-audit. Om deze reden wordt momenteel internationaal gewerkt aan het opstellen van ISO 23162 Basic semen examination – specification and test methods. In Nederland was een richtlijn voor semenanalyse beschikbaar, opgesteld door de Werkgroep Semen van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC) en de Vereniging voor Klinische Embryologie (KLEM) (2). Deze richtlijn wordt in de overgang naar ISO 23162 ingetrokken. In plaats daarvan komt een advies dat in dit artikel wordt beschreven. Daarbij wordt gebruik gemaakt van wetenschappelijke literatuur, richtlijnen, wetteksten, ISO-norm 15189 en in opdracht van de Werkgroep Semen uitgevoerd onderzoek. Dit onderzoek betrof een enquête over de uitvoering van semenanalyse in Nederlandse laboratoria en de voorspellende waarde van semenanalyse voor IUI en IVF (3-5). Het doel van dit advies is om praktische handvatten te bieden voor de uitvoering van semenanalyse binnen de genoemde kaders. Uitgangspunt blijft de methode zoals beschreven in het WHO-handboek, maar op onderdelen wordt hiervan onderbouwd afgeweken.

Doel semenanalyse

Het doel van een semenanalyse is drieledig. In de eerste plaats het vaststellen van een al dan niet gezonde spermatogenese. Daartoe is vooral de totale productie van zaadcellen belangrijk (ejaculaatvolume x concentratie van de aanwezige zaadcellen). De referentiewaarden hiervan worden weergegeven in appendix 1 van het WHO-handboek en in tabel 1 van dit artikel. Ze zijn gebaseerd op de semenkarakteristieken van een groep recente vaders, waarbij de 5 procentpercentiel als afkappunt is genomen. Ten tweede hebben verschillende semenparameters een voorspellende waarde voor de kans op zwangerschap. Deze worden doorgaans, naast leeftijd van de vrouw, duur infertiliteit en eerdere zwangerschappen, opgenomen in een predictiemodel voor zwangerschap: het Hunault-model (6). Dit model werd in verschillende landen gevalideerd, waaronder Nederland (7). Ten slotte wordt het resultaat van semenanalyse ingezet als leidraad voor het al dan niet inzetten van behandelingen. In de richtlijn Mannelijke Subfertiliteit van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie wordt daartoe de VCM gebruikt (VCM = ejaculaatvolume x zaadcelconcentratie x percentage progressief motiele zaadcellen) (8). De geldigheid van deze referentiewaarden is afhankelijk van de juiste uitvoering van de semenanalyse. Geadviseerd wordt daarom de standaardmethode van het WHO-handboek te gebruiken en om afwijkende methodes altijd te valideren aan deze standaard. In geval van wetenschappelijk onderzoek wordt vaak vereist om de WHO-standaard strikt aan te houden. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijnen voor auteurs van de verschillende wetenschappelijke tijdschriften.

Tabel 1. Referentiewaarden voor normospermie volgens WHO 1999 en 2010.
*) WHO 2010 schrijft voor dat het totaal aantal zaadcellen per ejaculaat dient te worden gerapporteerd en dat deze waarde belangrijker is dan de concentratie. In Nederland is het gebruikelijker om in plaats hiervan de VCM te rapporteren. De verschillen staan uitgelegd onder ‘Doel semenanalyse’.

Afname en transport van semen 

Onthoudingstijd

Het is van belang dat het paar goed voorgelicht wordt over seksuele onthoudingstijd, manier van monstername, effecten van koortsende ziekte in de voorafgaande drie maanden en het gebruik van geneesmiddelen en anabole steroïden (9). Bij afname van een semenmonster moet rekening gehouden worden met een aantal variabelen die de kwaliteit van het semen kan beïnvloeden (tabel 2). In het WHO-handboek wordt een seksuele onthoudingsperiode van 2-7 dagen aanbevolen. De achterliggende gedachte is dat deze periode voor diagnostiek het meest stabiele resultaat oplevert. Wetenschappelijke studies onderbouwen dit advies (10-12).

overzichtstabel (zwart/wit) Tabel 2. Advies WHO-handboek en Werkgroep Semen over pre-analytische fase semenanalyse.
Tabel 2. Advies WHO-handboek en Werkgroep Semen over pre-analytische fase semenanalyse.

Meer recente studies hebben echter aangetoond dat juist een kortere onthoudingsperiode resulteert in een significant betere motiliteit van zaadcellen in het ejaculaat en een hoger percentage morfologisch normale cellen (13,14). In een reviewartikel, vergeleken Ayad et al. dertig gepubliceerde studies naar het effect van de onthoudingstijd op semenparameters zoals volume, concentratie, motiliteit en morfologie (15). Geconcludeerd wordt dat het verkorten van deze onthoudingsperiode een positieve bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van de semenparameters en van de zwangerschapskans na geassisteerde voortplanting (ART). Uit eigen onderzoek blijkt dat het grootste gedeelte van de Nederlandse laboratoria (31 procent) een onthoudingsperiode van 2-7 dagen hanteert, conform het WHO-handboek. Een kleiner deel houdt 2 of 3 dagen aan (4). Op basis van bovenstaande adviseert de Werkgroep Semen om een seksuele onthoudingstijd van 2 tot maximaal 7 dagen aan te houden. Echter, is de onthoudingstijd langer dan 3 dagen en is het percentage progressief motiele zaadcellen lager dan wenselijk, dan kan geadviseerd worden om de analyse te herhalen na een kortere onthoudingstijd.

Monstername

Het ejaculaat dient middels masturbatie verkregen te worden. Het gebruik van een condoom of afgebroken gemeenschap wordt afgeraden. Bij paren waarbij het opvangen van semen door masturbatie tot problemen leidt kan een niet-latexhoudend condoom worden gebruikt. De containers waarin het semen wordt opgevangen hebben een CE-markering voor in-vitro diagnostiek of ART. Let er echter op dat dit geen garantie is voor goede kwaliteit. Validatie van de container op zowel gebruikersgemak als toxiciteit is daarom noodzakelijk. Een sperma-overlevingstest, waarbij verschillende kandidaat-containers met elkaar worden vergeleken, wordt aanbevolen bij het maken van de keuze voor de container (16).

Locatie en transport

Er is in beperkte mate literatuur over de periode tussen monstername en -afgifte op het laboratorium (transporttijd). In het WHO-handboek wordt aanbevolen monstername plaats te laten vinden in een ruimte dichtbij het laboratorium om zo transporttijd en fluctuaties in temperatuur te beperken. Thuisproductie kan plaatsvinden indien de faciliteiten nabij het laboratorium onvoldoende zijn of masturbatie buitenshuis (nadrukkelijk) ongewenst is. In een studie van de Werkgroep geeft 25 procent van de geënquêteerde laboratoria aan dat semenproductie bij de man thuis plaatsvindt en 73 procent dat de man kan kiezen tussen productie thuis of nabij het laboratorium. Bij één laboratorium vindt semenproductie standaard plaats nabij het laboratorium. De Werkgroep adviseert dat thuisproductie plaats kan vinden mits de transporttijd korter is dan een uur. Het laboratorium dient vervolgens direct te starten met de analyse van motiliteit en pH. Het is wenselijk in dit verband om een systeem te organiseren van ‘werken volgens afspraak’, zodat tijdverlies tot een minimum kan worden beperkt.

Afgifte bij het laboratorium

In het WHO-handboek wordt benadrukt dat het van belang is bij de beoordeling van het semen dat het monster compleet en niet microbieel gecontamineerd is. Productiewijze, onthoudingstijd, duur en temperatuur tijdens het transport zijn belangrijke variabelen die bij ontvangst nagevraagd moeten worden, evenals de identificatie van het monster. Het verdient aanbeveling dat het laboratorium tevens vraagt naar een doorgemaakte koortsepisode in de voorgaande 3 maanden aangezien deze van invloed kan zijn op de semenkwaliteit (17). Het mogelijke negatieve effect van saunagebruik en warmwaterbaden kan niet worden onderbouwd met vakliteratuur. In een recente studie van Mínguez-Alarcón wordt wel een relatie gezien tussen het dragen van strak ondergoed, een verlaagde zaadcelconcentratie en toegenomen FSH-concentraties (18). Het is aan de arts om hier eventueel navraag over te doen. Bij de in ontvangstname van het semen dient vanzelfsprekend de privacy van de patiënt geborgd te zijn.

Semenanalyse

Standaardmethode

Bij het uitvoeren van de semenanalyse dient rekening gehouden te worden met variabelen die de uitkomst kunnen beïnvloeden. Vanwege het ontbreken van referentiemateriaal, is besloten om een referentiemethode af te spreken. Deze is beschreven in het WHO-handboek (zie tabel 2).

Overzichtstabel (zwart/wit) Tabel 3. Advies WHO-handboek en Werkgroep Semen over analytische fase semenanalyse
Tabel 3. Advies WHO-handboek en Werkgroep Semen over analytische fase semenanalyse

Uit de door de Werkgroep uitgevoerde enquête is gebleken dat van de deelnemende laboratoria 75 procent semenanalyse uitvoert conform de aanbevelingen in het WHO-handboek (4). Twintig procent hanteert de aanbevelingen in WHO 1999 en 5 procent gebruikt een combinatie van beide aanbevelingen (19). Van de deelnemende laboratoria geeft de helft een beoordeling van de morfologie van de zaadcellen. De meeste laboratoria voeren de semenanalyse handmatig met een microscoop uit. In beperkte mate worden ook geautomatiseerde methoden (Computer-Assisted Semen Analysis; CASA) gebruikt. Mede vanwege de keuzes die in Nederlandse laboratoria worden gemaakt, wijkt de Werkgroep Semen in haar advies enigszins af van de door de WHO voorgeschreven methode (zie tabel 2). De redenen hiervoor worden in de onderstaande paragrafen beschreven.

Volume en pH

In het WHO-handboek 2010 worden de metingen van volume en pH van het semen beschouwd als onderdeel van het basaal semenonderzoek. Afwijkingen in pH en volume, vaak in combinatie met azoöspermie, zijn aanleiding om te denken aan een obstructie of agenesie van de zaadleiders (20). Inmiddels bestaat er een vrij algemene voorkeur om het volume te meten middels weging op een balans, omdat dit tot meer precisie zou leiden. De Werkgroep beaamt dit, maar ziet tevens dat dit de procedure complexer kan maken, terwijl de klinische meerwaarde gering is. Daarom worden zowel weging als bepaling met de volumepipet in dit advies opgenomen. In het WHO-handboek wordt geadviseerd pH-papier met een pH-range van 6-10 te gebruiken dat geverifieerd dient te worden tegen een pH-meter. Daarbij is van belang dat pH-papier gebruikt wordt dat geschikt is voor visceuze vloeistoffen. Een praktische overweging kan daarom zijn om in plaats van pH-papier een pH-meter te gebruiken. Bij afwijkende uitslagen adviseert de Werkgroep om het resultaat gepaard te laten gaan met een advies (zie onder ‘Verslaglegging en interpretatie’).

Nat preparaat

Het preparaat geeft een eerste indruk van de zaadcelconcentratie en in het natte preparaat wordt de motiliteit bepaald. Tevens kan inzicht worden verkregen in de aanwezigheid van rondcellen, agglutinatie/aggregatie, bacteriën en erytrocyten in het semen. Bacteriën en rondcellen kunnen wijzen op infecties, agglutinaten op de aanwezigheid van antistoffen tegen zaadcellen en aggregaten op verouderd semen. Deze waarnemingen dienen meegenomen te worden in de rapportage. Een semi-kwantitatieve score van het aantal rondcellen kan gegeven worden op basis van het aantal cellen per gezichtsveld (zie tabel 4).

overzichtstabel (zwart/wit) Tabel 4. Semi-kwantitatieve analyse rondcellen.
Tabel 4. Semi-kwantitatieve analyse rondcellen.

Concentratiebepaling

De concentratiebepaling wordt in 55 procent van de Nederlandse laboratoria uitgevoerd door gebruik te maken van een Improved Neubauer telkamer, conform de aanbeveling in het WHO-handboek (zie figuur 1) (4). Deze telkamer heeft een diepte van 100 µm en een totaal telvolume van 0,9 µl. Dit maakt de telkamer uitermate geschikt om zowel hoge als lage concentraties met precisie te meten. De methode is echter vrij bewerkelijk omdat er verdund moet worden en er, afhankelijk van de concentratie, in een beperkt gedeelte van het totale volume geteld wordt. Dit impliceert rekenwerk en kans op fouten.

Figuur 1. Improved Neubauer telkamer (links) en het raster (rechts)
Figuur 1. Improved Neubauer telkamer (links) en het raster (rechts) van deze kamer zoals dit zichtbaar is onder de microscoop. De afmeting van het totale raster is 3 x 3 mm, de hoogte van de kamer is 0,1 mm, het totale telvolume is 900 µl.

Om deze reden gebruikt 30 procent van de Nederlandse laboratoria de Cellvision, Bürker-Türk of Leja telkamer en 14 procent de Makler telkamer (4). Deze telkamers hebben echter doorgaans een kleiner telvolume met als gevolg dat een kleinere steekproef genomen wordt en hiermee een geringere betrouwbaarheid van de meting. Naast het gebruik van de Improved Neubauer telkamer, adviseert het WHO-handboek de betrouwbaarheid van de meting te verbeteren door twee aliquots uit het semenmonster te nemen en na verdunning in beide aliquots tenminste 200 cellen te tellen. Na statistische toetsing van de correctheid van de duplo’s wordt vervolgens de concentratie berekend in miljoenen per milliliter, afgerond op 2 significante cijfers (WHO-handboek: tabellen 2.4 en 2.5 Acceptable differences between two counts for a given sum) (1).
De Werkgroep adviseert, gezien de klinische relevantie van het correct berekenen van de VCM en de gevolgen daarvan voor het paar met een kinderwens, 2 x 200 cellen te tellen voor de concentratiebepaling. Wanneer een laboratorium uit praktische overwegingen echter besluit minder cellen te tellen is aan te raden die werkwijze te valideren tegen de standaardwerkwijze zoals beschreven in het WHO-handboek. Ditzelfde geldt voor het gebruik van andere telkamers dan de Improved Neubauer telkamer.

Motiliteitbepaling

De motiliteit wordt door 60 procent van de door de Werkgroep ondervraagde laboratoria bepaald op basis van de WHO 2010-criteria (progressief, non-progressief, immotiel) tegenover 40 procent van de laboratoria die de criteria van de WHO 1999 hanteren (snel-progressief (A), langzaam-progressief (B), non-progressief (C) en immotiel (D)) (6,19). Deze laatste criteria worden ook geadviseerd wordt door de Special Interest Group Andrology van de ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) (21). Het WHO-handboek 2010 adviseert het gebruik van drie categorieën vanwege de eenvoud daarvan. Het gebruik van de WHO 1999 is echter te verdedigen omdat het ontbreken van snel-progressieve zaadcellen (‘categorie A’) de kans op een succesvolle IVF (en mogelijk ook IUI) behandelingen verkleint, waardoor onderscheid tussen snelen langzaam progressieve cellen relevant wordt (22).
ESHRE adviseert de motiliteit bij 37oC te bepalen in een eenvoudig nat preparaat van 20 µm diep (21). Bij lagere temperaturen neemt de snelheid van motiele zaadcellen af en bij een meer ondiepe telkamer zal het bewegingspatroon worden beïnvloed. Tachtig procent van de geënquêteerde Nederlandse laboratoria volgt dit advies op (4). Om de telfout te reduceren worden twee preparaten gemaakt en worden per preparaat bij voorkeur minimaal 200 zaadcellen geëvalueerd op hun motiliteitsklasse. Na statistische toetsing van de duplo’s wordt er gerapporteerd in gehele percentages waarvan de som 100 procent is. Indien er geen 200 cellen geteld kunnen worden, wordt bij voorkeur in de rapportage vermeld dat dit gepaard gaat met een grotere foutenmarge. Bijvoorbeeld: "Gezien de lage concentratie spermacellen was de motiliteitbepaling over de vereiste 2 keer 200 cellen niet mogelijk. Afhankelijk van het aantal getelde cellen kan het resultaat significant afwijken.”

Morfologiebepaling

In het WHO-handboek wordt geadviseerd om de morfologiebepaling standaard uit te voeren volgens de strict criteria op een preparaat dat gekleurd is volgens Papanicolaou. Voor morfologische normale zaadcellen wordt een aantal criteria beschreven opgesplitst over vier categorieën: kop, middenstuk, staart en excess residual cytoplasm (ERC). Gerapporteerd wordt het percentage morfologisch normale zaadcellen en optioneel de teratozoöspermic index (TZI).
De strict criteria zijn gebaseerd op oudere studies naar de morfologie van zaadcellen die aanwezig zijn in cervicaal mucus en zaadcellen die binden aan de zona pellucida van de eicel (23,24). Om deze reden wordt in plaats van ‘normale morfologie’ ook wel de term ‘typische morfologie’ gebruikt. Dit wil zeggen: zaadcellen met een typische morfologie om de eicel te kunnen bereiken en aan de zona pellucida te binden. Naast deze biologische validatiestudies, zijn er in de loop van de tijd vele klinische studies gedaan naar de voorspellende waarde van de zaadcelmorfologie om fertiele mannen van infertiele te onderscheiden en om het resultaat van ART te voorspellen. Vooral oudere studies laten daarbij een goed resultaat zien. Guzick et al. vonden dat de voorspellende waarde van de combinatie van concentratie, motiliteit en morfologie voor (in)fertiliteit bij de man leidde tot odds ratios van 16 (25). Morfologie was daarbij de belangrijkste factor. Deze multicenter studie kenmerkt zich door een uitstekende kwaliteitscontrole en minder strenge morfologische criteria. In de recente internationale literatuur vinden we echter een zeer beperkte mate van relevantie van het percentage morfologisch normale zaadcellen (26). In een onlangs door de Werkgroep uitgevoerde studie werd de voorspellende waarde van semenparameters op de zwangerschapskans bij IUI onderzocht. Het betrof hier een studie onder 1166 stellen die het fertiliteitslaboratorium bezochten voor hun eerste IUI-episode (reeks behandelingen welke eindigt in een zwangerschap, dan wel in het stopzetten van de IUI-behandeling) welke in totaal resulteerde in 4251 IUI-cycli. Na een eerste IUI-episode was het opvallend, en tegen de verwachting in, dat stellen met een semenmonster met een morfologie ≤ 4 procent normale cellen de grootste kans op een doorgaande zwangerschap bleken te hebben (adjusted OR 1.39 (1.06 – 1.81)) (3). In een andere in opdracht van de Werkgroep Semen uitgevoerde studie, bleek dat bij IVF juist een positieve relatie werd gevonden tussen het percentage morfologisch normale cellen en de zwangerschapsuitkomst (adjusted OR 1.09 (1.02 – 1.16)) (5). Voor ICSI werd geen relatie gevonden. De worsteling over de relevantie van de morfologiebepaling wordt verder samengevat in een recent review, waarin eveneens de belangrijkste oorzaken worden genoemd: gebrek aan motivatie van laboratoria om de standaardmethode te gebruiken, de subjectiviteit van de morfologische criteria en de steeds verder dalende referentiewaarden (zie tabel 4) (24). Hiermee staat de noodzaak van het uitvoeren van de morfologie bepaling bij veel laboratoria ter discussie.

Vijftig procent van de Nederlandse laboratoria voert een morfologiebepaling uit. Van de 25 laboratoria in Nederland welke een morfologiebepaling uitvoeren gebruikt bijna 50 procent de DiffQuik-kleuringsmethode, de andere laboratoria gebruiken Giemsa (16 procent), Papanicolaou (8 procent) of een andere methode (24 procent). De kleuringsmethode heeft invloed op de juiste beoordeling van de morfologie en kan een belangrijke factor zijn in het waardeverlies van de bepaling (27). Hoewel de verleiding groot is te adviseren om de morfologiebepaling niet langer uit te voeren, zijn er redenen om deze toch achter de hand te houden. Op de eerste plaats zijn er specifieke, laag-frequent voorkomende, morfologische afwijkingen (teratozoöspermie) waarvan is aangetoond dat ze infertiliteit veroorzaken wanneer de afwijking in een groot deel van de spermacellen voorkomt (zie tabel 3) (28). Een voorbeeld hiervan is globozoöspermie (zie figuur 2) wat meestal wordt veroorzaakt door een mutatie in het DPY19L2-gen dat wordt gevonden bij 70 procent van de mannen met globozoöspermie (29). Op de tweede plaats gaat ISO 23162 de bepaling mogelijk verplicht stellen en verder zijn er wetenschappelijke tijdschriften die in het kader van wetenschappelijk onderzoek de morfologiebepaling vereisen. Tenslotte is er een update van de Nederlandse validatie van het Hunault-model, waarin ook de morfologie is opgenomen (30). Om deze redenen concludeert de Werkgroep dat de morfologiebepaling onder strikte uitvoeringscriteria van waarde kan zijn. De Werkgroep is bezig met onderzoek naar een eenvoudig te standaardiseren kleurmethode.
In de tussentijd adviseert de Werkgroep om in goede afstemming tussen de laboratoriumspecialist en fertiliteitsarts/gynaecoloog/androloog een besluit te nemen over het al dan niet uitvoeren van de bepaling.

Geautomatiseerde semenanalyse

Sinds midden jaren 1980 zijn systemen beschikbaar om semenanalyse per computer uit te voeren. In eerste instantie kwamen deze beschikbaar voor metingen van concentratie en motiliteit, later kwamen er ook modules voor morfologie en aanvullend onderzoek, zoals DNA-schadebepaling. De Computer-assisted Sperm Analysis (CASA)-systemen werken middels beeldanalyse. Een overzicht van de (on)mogelijkheden van CASA wordt gegeven door Mortimer en Valverde et al. (31,32). Er zijn daarnaast ook systemen die de verstrooiing van licht meten dat door een zaadmonster gaat en aan de hand daarvan de semenparameters berekent. De Sperm Quality Analyzer (SQA)/Spermalite is daar een voorbeeld van. In een double blind gerandomiseerde studie vergeleken Lammers et al. de CASA SEROS en SQA-V GOLD computersystemen met manuele semenanalyse en vonden voor beide systemen een goede correlatie voor de semenparameters concentratie, motiliteit en morfologie. Het SQA-systeem presteerde daarnaast tevens goed in het lage concentratiegebied; in tegenstelling tot CASA (33). In een meer recente studie door Engel et al. worden deze resultaten concentratiebepaling voor het SQA-systeem bevestigd maar werd een minder goede correlatie voor de motiliteit en morfologie ten opzichte van manuele semenanalyse gevonden (34). De geautomatiseerde systemen kunnen voordelen bieden ten opzichte van manuele semenanalyse op het gebied van standaardisatie, snelheid en precisie. Inmiddels bijna vier decennia verder, zijn deze systemen echter nog steeds niet volledig ingeburgerd. Van de Nederlandse laboratoria maakt 4 procent gebruik van SQA-V-systeem (4). Oorzaak is niet alleen de prijs van deze systemen maar ze vereisen tevens specifieke kennis van het laboratoriumpersoneel.
De Werkgroep is van mening dat geautomatiseerde semenanalyse een alternatief kan zijn voor handmatige semenanalyse maar adviseert, naast een uitgebreide validatie tegen de referentiemethode, ook de aanwezigheid van een protocol waarin beschreven is wanneer een aanvullende handmatige analyse noodzakelijk is.

overzichtstabel (zwart/wit) Tabel 5. Voorbeelden van morfologische afwijkingen: kenmerken, prevalentie en behandelbaarheid
Tabel 5. Voorbeelden van morfologische afwijkingen: kenmerken, prevalentie en behandelbaarheid

Anti-sperma antistoffen (ASA)

afbeelding (kleur) Zaadcellen van een man met globozoöspermie
Figuur 2. Zaadcellen van een man met globozoöspermie. Deze zaadcellen kunnen niet binden aan de zona pellucida en missen bovendien het eiwit dat de eicel activeert. ICSI met kunstmatige eicelactivatie is de enige effectieve behandelmethode bij mannen met 100 procent globozoöspermie. Uit: Reproductive outcome in globozoospermic men: update and prospects, L. Chansel-Debordeaux. Volume 3, Issue 6 November 2015, pages 1022-1034 (met toestemming).

Het aantonen van ASA middels de mixed-antibody reaction (MAR) test of ImmunoBead Test (IBT) dient volgens de aanbevelingen in het WHO-handboek uitgevoerd te worden bij iedere semenanalyse. Echter, er is onduidelijkheid over het nut van het uitvoeren van deze test. Er zijn slechts twee studies verricht waarbij werd gekeken wat het effect was van de MAR-test op de kans op zwangerschap. In deze relatief grote studies werd hierop geen effect gevonden (35,36). De Netwerkrichtlijn Subfertiliteit beveelt aan bij een initiële semenanalyse geen MAR-test uit te voeren, omdat deze niet voorspellend is voor de kans op zwangerschap (37). Ook in de conceptversie van ISO 23162 worden de testen niet meer genoemd.
De Werkgroep adviseert de test niet langer standaard uit te voeren en in geval van agglutinatie de semenanalyse te herhalen waarbij het semen wordt opgevangen in wasmedium.

Verslaglegging en interpretatie

Rapportage

Uniformiteit in de verslaglegging van laboratoria is essentieel. In dat licht bezien en rekening houdend met de ISO 15189-norm, is de Werkgroep Semen van mening dat bij de verslaglegging vermeld dient te worden volgens welke criteria de semenanalyse is uitgevoerd. De verslaglegging dient minimaal te bevatten: volume van het semen (ml), pH, concentratie (aantal x106 zaadcellen per ml) en motiliteit volgens WHO-handboek 2010 of 1999 (1,19). In het rapport staan tevens de referentiewaarden vermeld. Wanneer van toepassing wordt de morfologie gerapporteerd als % morfologisch normale zaadcellen, eventueel onderverdeeld naar kop, middenstuk, staart, ERC en eventueel aangevuld met de TZI-score. Hierbij worden de gebruikte criteria vermeld waarbij de Werkgroep vooralsnog de criteria uit WHO 2010 adviseert. Tevens wordt de VCM (in 106 progressief motiele zaadcellen per ejaculaat) gerapporteerd volgens de formule: volume (ml) x concentratie (106/ml) x fractie progressief motiele zaadcellen (%)/100.

Referentiewaarden

In 1980 heeft de WHO voor de eerste maal geprobeerd om de definities van normospermie te uniformeren (38). Sindsdien worden de WHO-referentiewaarden wereldwijd gebruikt en regelmatig aangepast. De huidige referentiewaarden (WHO 2010) voor mannelijke infertiliteit staan vermeld in tabel 1. Hoewel deze aanbevelingen in het WHO-handboek wereldwijd worden toegepast ontbreekt het nog aan betrouwbare validatiedata. Bovendien, zoals vermeld onder ‘Doel semenanalyse’, zijn deze waarden afhankelijk van de reden waarvoor de semenanalyse wordt aangevraagd. In de dagelijkse praktijk is het van belang om een onderscheid te maken tussen azoöspermie (geen zaadcellen aanwezig in het ejaculaat), oligozoöspermie (concentratie < 15 miljoen zaadcellen/ml), asthenozoöspermie (progressieve motiliteit < 32% motiele zaadcellen) en eventueel teratozoöspermie (< 4% normale vormen, strikte criteria) (2).

Interpretatie

Volgens de Netwerkrichtlijn Subfertiliteit van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie is verwijzing naar de tweede lijn noodzakelijk indien er bij herhaling sprake is van een VCM < 3 miljoen (37). Een VCM van 1-3 miljoen wordt omschreven als matige oligoasthenoteratozoöspermie (OAT) en is een indicatie voor IUI. Indien de VCM 3-10 miljoen is, kan gebruik gemaakt worden van een prognostisch model om de spontane kans op zwangerschap van dit paar te berekenen (milde OAT). Bij een VCM < 1 wordt geadviseerd te verwijzen naar een gespecialiseerd centrum voor IVF/ICSI (extreme OAT). Overigens dient opgemerkt te worden dat in de Netwerkrichtlijn de term OAT feitelijk onjuist wordt gebruikt, omdat de morfologie niet wordt meegenomen in de VCM.

Adviezen door het laboratorium n.a.v. semenanalyse resultaten

Het is vaak zinvol om de rapportage aan te vullen met een advies voor de arts en/of patiënt. Een aantal concrete voorbeelden:
Geef het advies om de semenanalyse te herhalen in geval van:

  • een lange onthoudingstijd in combinatie met een laag percentage progressief motiele zaadcellen.
  • een afwijkende uitslag in combinatie met koorts bij de patiënt (> 38,5°C gedurende minimaal 2 dagen in de 3 maanden voorafgaande aan de semenanalyse).

Geef het advies de semenanalyse te herhalen en het semen op te vangen in wasmedium in geval van:

  • laag volume en matige/slechte motiliteit (eventueel in combinatie met hoge pH).
  • agglutinatie.

Geef het advies onderzoek te doen naar obstructie of afwezigheid van zaadleiders en/of zaadblazen in geval van (een combinatie van) klein volume, lage pH en azoöspermie. 
Geef het advies voor microbiologisch onderzoek bij aanwezigheid van grote aantallen rondcellen en/of bacteriën. Vermeld dat aanvullend microbiologisch onderzoek in dat geval alleen nuttig is wanneer de man klachten/pijn heeft. Bij grote aantallen rondcellen (++, zie tabel 4) is het soms ook zinvol de patholoog te raadplegen.

Kwaliteitscontrole 

Voorkomen van variabiliteit

De handmatige uitvoering van het semenonderzoek blijft vooralsnog de standaardmethode en vergt goede afstemming tussen de laboratoriummedewerkers om de tussen-individu-variatie te verkleinen. In de literatuur wordt vermeld dat geautomatiseerde semenanalyse een optie kan zijn om de intra-laboratorium-variatie te verkleinen, mits goed gevalideerd (31-34,39). Voor afstemming tussen laboratoria kan gebruik worden gemaakt van de externe kwaliteitscontroles door Stichting Kwaliteitsbewaking Medisch Laboratoriumdiagnostiek (SKML).

Kwaliteitscontrole

In hoofdstuk 5.6 van de ISO 15189-norm wordt beschreven hoe de kwaliteit van het onderzoek geborgd dient te worden, onder andere door het invoeren van een intern en extern kwaliteitscontroleprogramma met als doel het verkleinen van de inter-observer-variabiliteit. WHO 2010 geeft handvatten hoe dit uit te voeren voor de fundamentele parameters van semenanalyse: concentratie, motiliteit en morfologie. Hierbij dient niet alleen gelet te worden op fouten bij het tellen, maar ook op bijvoorbeeld pipetteerfouten en fouten die kunnen ontstaan bij het hergebruik van telkamers.
Voor externe kwaliteitscontrole wordt in Nederland doorgaans geparticipeerd in de sectie semen van de SKML, maar er zijn tevens buitenlandse alternatieven. SKML distribueert viermaal per jaar twee monsters voor concentratie, morfologie en motiliteit. Volgens de ISO 15189-norm moeten deze monsters door de dienstdoende medewerker worden geanalyseerd. Na sluiting van de ronde, worden de resultaten weergegeven als juistheid (afwijking ten opzichte van het landelijk gemiddelde) en precisie (afwijking ten opzichte van het eigen resultaat). Voor verdere informatie wordt verwezen naar www.skml.nl. De door SKML verstuurde monsters worden door velen eveneens gebruikt als interne kwaliteitscontrole door, na de eerste analyse door de dienstdoende medewerker, vervolgens alle andere medewerkers de metingen te laten uitvoeren. In 2011 heeft Boer de ontwikkeling en validatie van een intern kwaliteitssysteem uitgebreid beschreven en biedt daaromtrent praktische handvatten (40). Laboratoria kunnen de criteria zelf opstellen en vastleggen en tevens een procedure opstellen wat de acties zijn wanneer die criteria niet behaald worden.

Kwaliteitsverbetering en -beheersing

In het WHO-handboek en de ISO 15189-norm wordt aangegeven aan dat men zich bewust moet zijn van de mate van systematische en toevallige meetfouten en dat deze zoveel mogelijk gereduceerd dienen te worden. En zowel WHO 2010 als ISO 15189 benadrukken de noodzaak van het continu verbeteren van het kwaliteitsmanagementsysteem door middel van preventieve en correctieve acties. De laboratoria die ISO 15189 geaccrediteerd zijn zullen een registratie van bevoegdheden en bekwaamheden dienen te hanteren. Er dient een inwerkprogramma beschikbaar te zijn voor nieuw in te werken medewerkers. In het WHO 2010-handboek worden praktische aanbevelingen gegeven voor medewerkers die ingewerkt worden welke betrekking hebben op de metingen van concentratie, morfologie en motiliteit. Registratie van het inwerkplan en de uitvoering hiervan is gezien de ISO 15189 eisen cruciaal.
Tot slot adviseert de Werkgroep om goede afspraken te maken met betrokken medisch specialisten en/of huisartsen over de rol, taakverdeling en verantwoordelijkheden van het laboratorium en de laboratoriumspecialist binnen het gehele zorgpad fertiliteit.

Bovenstaande adviezen zijn op 21 april 2020 door een delegatie van de Werkgroep Semen besproken in de Special Interest Group Andrologie, bestaande uit een afvaardiging van alle betrokken specialismen (embryologie, gynaecologie en urologie).