Verwarring over nieuwe diagnostische classificaties

Een juiste diagnosestelling van leukemie, (non-)hodgkin lymfoom of andere hemato-oncologische maligniteiten begint met een goede classificatie. Sinds begin deze eeuw bestaat de World Health Organization (WHO)-classificatie van hemato-oncologische maligniteiten om hematologen, klinisch chemici en pathologen bij deze diagnosestelling te helpen. Eind 2022 verscheen er een nieuwe versie van deze classificatie, een herziening van de vorige editie uit 2016.

Maar dat niet alleen. Want er verscheen ook een tweede, nieuwe classificatie, de International Consensus Classification (ICC), voor de diagnostiek van dezelfde groep maligne ziektebeelden. Voor hematologen, klinisch chemici en pathologen is dat een lastige situatie, vertelt André Mulder, hoofd van de sector Hematologie van de afdeling Laboratoriumgeneeskunde van het UMCG. ‘We weten niet goed welke van de twee classificaties we moeten aanhouden bij onze diagnoses. Bovendien kan het leiden tot twee verschillende diagnoses voor een en dezelfde patiënt. Dat zorgt voor verwarring in het veld. Des te meer omdat de hematologen, zij zijn hierin leidend, nog geen keuze hebben gemaakt welke van deze classificaties ze willen hanteren voor de diagnostiek van deze groep maligniteiten.’

Op de oude voet verder

Dat er een ICC-classificatie is verschenen, komt doordat een groep diagnostici niet tevreden is over het recent geïntroduceerde nieuwe format voor de WHO-classificatie, vertelt Arjan Diepstra, hematopatholoog, collega van Mulder in het UMCG en medeauteur van de WHO-update uit 2022. ‘Zij konden zich niet vinden in de voorgestelde veranderingen in het format en wilden op de oude voet verder. Dat is de ICC-classificatie geworden.’

Diepstra is het met Mulder eens dat dit in de praktijk tot verwarring kan leiden. ‘Tegelijkertijd is er – vooral voor de lymfatische maligniteiten – voor zeker negentig procent overeenstemming tussen de WHO- en de ICC-classificatie. En daar waar ze van elkaar verschillen, zijn die verschillen niet groot. Net als de WHO- is de ICC-classificatie gebaseerd op de vorige WHO-classificatie uit 2016. Bovendien baseren beide classificaties zich op dezelfde wetenschappelijke evidence. Dat is hun gemeenschappelijke basis.’

Europese Leukemie Netwerk

De verschillen tussen beide classificaties zitten vooral in de diagnostiek van myeloïde maligniteiten, zoals de acute en chronische leukemieën met hun voorstadia in bloed en beenmerg, constateert Mulder. Hij hoopt dat er snel duidelijkheid komt over hoe hiermee om te gaan. De pathologen, die vooral de weefseldiagnostiek doen, hebben daarin hun keuze al gemaakt, reageert Diepstra. ‘Wij houden voor de lymfatische maligniteiten de nieuwe WHO-classificatie aan. Die is completer dan de ICC-classificatie voor deze groep ziektebeelden. Voor ons pathologen is dat beter werkbaar.’

Voor de myeloïde maligniteiten lijkt de ICC-classificatie uiteindelijk de voorkeur te krijgen. Mulder: ‘Dat komt mede doordat het Europese Leukemie Netwerk (ELN), een Europees netwerk van hematologen, nieuwe richtlijnen heeft opgesteld voor de behandeling van myeloïde maligniteiten, en hierbij vooral de ICC-classificatie gevolgd heeft. Dan ligt het voor de hand dat wij dat ook doen. Zover is het nog niet, de hematologen moeten zich hierover nog uitspreken, maar ik hoop dat dat snel gaat gebeuren.’

Genetische entiteiten

Ondertussen verschillen beide nieuwe classificaties aanzienlijk van de vorige WHO-classificatie, vooral voor de myeloïde maligniteiten. Mulder: ‘Er zijn in de tussentijd veel diagnostische technieken bijgekomen. Denk alleen maar aan alle genetische testen en panels, waarmee we soms naar honderden verschillende genen kunnen kijken. Vroeger vonden we één mutatie of chromosomale afwijking bij een patiënt, nu vinden we er soms wel zes of zeven. En die moeten we ook allemaal blijven vervolgen in de tijd. Bijvoorbeeld om te kunnen vaststellen of een bepaalde chemotherapeutische behandeling wel aanslaat. Voor de klinisch chemicus, en zeker ook voor alle analisten, betekent dat veel meer werk dan voorheen. Plus dat we de analisten moeten scholen in alle nieuwe diagnostische technieken. En dat alles in een tijd dat laboratoria toch al worstelen met personele krapte en sterke kostenstijgingen.’

Daar komt bij dat de diagnosticus lang niet altijd weet hoe hij alle gevonden genetische afwijkingen dient te interpreteren. Mulder: ‘Denk aan alle genetische entiteiten die we vinden. Dat kunnen voorstadia zijn van leukemieën, maar dat hoeft niet per se. Op tachtigjarige leeftijd heeft tien procent van alle volstrekt gezonde ouderen een genetische afwijking. Dat is geen bewijs van een maligne hematologische aandoening, maar eerder iets wat lijkt te horen bij het natuurlijke proces van veroudering.’

‘Bovendien zijn er zo’n 150 hemato-oncologische diagnoses,’ vult Diepstra aan. ‘Sommige ervan kom je slechts 1 x per jaar tegen. Dat kan het lastig maken om ze te herkennen, laat staan juist te classificeren.’

Op weg naar een integrale diagnose

Vanwege deze diagnostische dilemma’s werkt het UMCG voor de hemato-oncologische maligniteiten sinds enkele jaren met een moleculaire tumor board, een multidisciplinair overleg waar klinisch chemici, pathologen, hematologen, maar ook genetici, moleculair biologen en basaal onderzoekers gezamenlijk complexe casuïstiek bespreken en leren van elkaars expertise. Mulder: ‘Zo’n multidisciplinair overleg is een uitstekend platform om integrale diagnoses te stellen. Voorheen keek de klinisch chemicus onder de microscoop en zei hij: dit is leukemie. Die tijd is voorbij. We verzamelen nu zoveel diagnostische data over patiënten dat we de diagnose gezamenlijk moeten stellen, met de inbreng van ieders expertise. We kunnen dat niet meer alleen. Iedere diagnose behoort daarom een integrale einddiagnose te zijn die we de behandelend arts vervolgens kunnen presenteren. Zodat deze precies weet wat er met de patiënt aan de hand is, en kan komen tot een optimale behandelkeuze.’