Samenvatting
In het kader van harmonisatie van de rapportage van auto-immuundiagnostiek is er sinds enkele jaren internationale consensus over de nomenclatuur en definitie van HEp-2-patronen die met behulp van indirecte immuunfluorescentie (IIF) te onderscheiden zijn. Deze test wordt gebruikt om anticellulaire antistoffen aan te tonen die veelal gerapporteerd worden als antinucleaire antistoffen (ANA) en een belangrijke rol spelen in de diagnostiek van systemische auto-immuunziekten. In een nauwe samenwerking tussen het Belgische en Nederlandse EASI-team is de consensus beschikbaar gemaakt voor het Nederlandse taalgebied. Uitgangspunt is dat de Nederlandstalige benamingen van de verschillende HEp-2-patronen breed ingevoerd gaan worden in klinische laboratoria in Nederland en Vlaanderen.
Inleiding
De test voor antinucleaire antistoffen (ANA) is al vele decennia een belangrijke component in de diagnostiek van auto-immuunziekten (1). Met name in de diagnostiek van de systemische auto-immuunziekten heeft de ANA-test een vrijwel onmisbare rol (2). Volgens de American College of Rheumatology (ACR) is de indirecte immuunfluorescentie (IIF)-test de gouden standaard voor het bepalen van ANA (3). Dit heeft het afgelopen decennium veel discussie opgewekt, omdat deze techniek subjectief, arbeidsintensief en expertise-afhankelijk is. In toenemende mate blijkt de IIF-test verlaten te worden, zowel in de Nederlandse als in een aantal Europese laboratoria (4,5). Opvallend is dat dit in België in het geheel niet het geval is, maar dit heeft vooral te maken met terugbetalingsregels aldaar: vervolgtests worden alleen vergoed indien de ANA IIF-test positief is (6). Op basis van de enquêtes, die inzicht hebben gegeven in hoe de ANA-test geïncorporeerd is in de diagnostische laboratoria (4,5), werden aanbevelingen geformuleerd. De Nederlandse aanbeveling in dit kader is dat tests die gebaseerd zijn op een gedefinieerd mengsel van antigenen niet als ANA-test gerapporteerd mogen worden (4). Zowel de Belgische als de internationale aanbevelingen van de European Autoimmunity Standardisation Initiative (EASI)/International Union of Immunological Societies (IUIS) beschouwen de IIF-test als gouden standaard, maar laten daarbij enige ruimte voor alternatieve tests (6,7).
Ten aanzien van de interpretatie van de ANA IIF-test is niet alleen de kwalitatieve uitslag (negatief of positief) van belang, maar is ook de titer en het patroon van toegevoegde waarde. De kans op een klinisch relevante bevinding wordt groter bij het vinden van een hogere titer (8). Deze associatie is ook aangetoond voor de fluorescentie-intensiteit verkregen met enkel de startverdunning (9). Het HEp-2 IIF-patroon geeft vooral richting aan het inzetten van vervolgtests om de antigeenspecificiteit van de gevonden antistoffen vast te stellen. Voor het centromeerpatroon is de associatie met het antigeen CENP-B zodanig sterk dat, volgens de classificatiecriteria van systemische sclerose, bevestiging van de antigeenspecificiteit niet vereist is (10). Het belang van de ANA-titratie is in de verschillende aanbevelingen opgenomen (4,6,7), maar ten aanzien van het rapporteren van patronen is er sprake van enkele verschillen. Volgens de EASI/IUIS-aanbevelingen dienen patronen gerapporteerd te worden. In België wordt deze aanbeveling gevolgd, terwijl in Nederland het aflezen van patronen aanbevolen wordt, maar het rapporteren in overleg met de kliniek wel of niet kan plaatsvinden (4,6,7).
Ondanks het feit dat HEp-2-cellen al bijna vijftig jaar gebruikt worden als substraat voor de ANA IIF-test, bestaat er nog veel variatie in de naamgeving en definitie van de HEp-2-patronen. Om hierin meer harmonisatie aan te brengen, is de International Consensus on ANA Patterns (ICAP)-werkgroep in het leven geroepen (11). De bedoeling van het huidige artikel is enerzijds om bekendheid te genereren met betrekking tot de achtergronden en doelstellingen van het ICAP-initiatief, en anderzijds om de consensus ten aanzien van terminologie en definitie van HEp-2-patronen voor het Nederlandse taalgebied te beschrijven. Samen met de ICAP-website (www.anapatterns.org) kan dit artikel zeker ook gebruikt worden in het kader van educatie aan (nieuwe) professionals in het uniform aflezen van HEp-2-patronen.
ICAP: historie en doelstellingen
Met de eerste ICAP-workshop in 2014 (Sao Paulo, Brazilië) heeft ICAP nog een vrij korte historie. Voorafgaand aan de eerste workshop zijn er echter al meerdere initiatieven geweest om meer harmonisatie aan te brengen in de beschrijving en benoeming van HEp-2-patronen. Gedurende de afgelopen 25 jaar heeft het Autoantibody Standardization Committee (ASC), als onderdeel van de IUIS, ANA-referentiestandaarden bereid en beschikbaar gesteld via de Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Er zijn inmiddels zeventien referentiestandaarden beschikbaar (12). Daarnaast zijn er vanaf 2001 meerdere consensusdocumenten beschikbaar gekomen, met name in Brazilië, met de doelstelling de ANA-diagnostiek te harmoniseren, onder andere ten aanzien van de HEp-2-patronen (13). Dit initiatief is vervolgens ook opgepakt door Allan Wiik, die de verschillende HEp-2-patronen vrij gedetailleerd beschreven heeft (14). Mede door de opleving van de ANA IIF-test ten gevolge van de ACR-positioneringsnota (3), en de ondersteuning door de EASI/IUIS-aanbeveling dat HEp-2-patronen gerapporteerd dienen te worden (7), is door Luis Andrade een ICAP-werkgroep opgericht en is er een eerste ICAP-workshop georganiseerd parallel aan de 12th International Workshop on Autoantibodies and Autoimmunity (IWAA).
In de eerste ICAP-workshop is er consensus bereikt ten aanzien van 28 HEp-2-patronen. Dit betreft niet alleen nucleaire patronen (n=14), maar ook cytoplasmatische (n=9) en mitotische patronen (n=5) (zie Figuur 1 en 2) (11). De consensus betreft de naamgeving, de omschrijving en de associatie met antigeenspecificiteit van de patronen. Hoewel er ook associaties met ziekten zijn benoemd, gelden deze associaties alleen indien de bijbehorende antigeenspecificiteit is vastgesteld. De uitzondering hierop vormt het eerder genoemde centromeerpatroon.
De verschillende patronen zijn gerangschikt volgens een boomstructuur waarbij er voor iedere hoofdgroep (nucleair, cytoplasmatisch en mitotisch) subgroepen en individuele patronen opgenomen zijn (zie Figuur 2). Behalve een consensusnaamgeving heeft elk patroon ook een code bestaande uit de letters AC (anticellulair) en een nummer. Daarnaast worden de patronen onderverdeeld in ‘competent’- en ‘expert’-level. Dit is een vrij subjectieve indeling die het onderscheid zou moeten maken tussen patronen die door alle routinelaboratoria herkend zouden moeten worden (competent) en patronen die vooral door de expertiselaboratoria herkend zouden moeten worden (expert). Deze indeling heeft niets te maken met klinische relevantie van de patronen en daarom heeft deze indeling in de volgende ICAP-workshops steeds tot veel discussie geleid, maar is vooralsnog gehandhaafd. De relevante informatie is vervolgens ondergebracht op een website (www.ANApatterns.org). Op deze website zijn naast representatieve foto’s van de verschillende patronen ook posters met de classificatieboom beschikbaar. De website wordt veelvuldig bezocht, ook vanuit België en Nederland met respectievelijk meer dan 2.000 en bijna 1.400 raadplegingen in de periode van mei 2015 tot en met november 2017 (zie Figuur 3).
In navolging van de eerste ICAP-workshop zijn er jaarlijks workshops georganiseerd parallel aan diverse auto-immuuncongressen: Dresden 2015, Kyoto 2016 en Dresden 2017. Tijdens deze workshops is het concept van ICAP verder uitgewerkt met positionering van cytoplasmatische patronen, vertalingen van de website, uitbreiding van het palet aan representatieve foto’s, en consensus over een nieuw HEp-2-patroon (AC-29, Topo I-achtig) binnen de groep van de gespikkelde nucleaire patronen. Daarnaast wordt er gewerkt om per patroon de klinische relevantie te beschrijven als vervanging van een eventuele klinische associatie. Ten slotte is er een ‘negatief patroon’ gedefinieerd (AC-0) en is de code AC-XX geïntroduceerd voor patronen waarvoor er nog geen consensus, en dus geen eenduidige omschrijving bestaat (zie Figuur 1). Een aantal van deze aspecten is reeds opgenomen in publicaties (15,16), terwijl voor een aantal zaken publicaties nog in voorbereiding zijn en derhalve deze onderwerpen niet verder uitgewerkt zijn in het huidige manuscript. Aangezien de nieuwe patronen reeds in de boomstructuur op de website zijn opgenomen, zijn deze wel benoemd in Figuur 1 en 2, maar niet in Tabel 1.
Vertaling ICAP-website voor het Nederlandse taalgebied
Vertaling van de ICAP-website heeft intussen plaatsgevonden voor een aantal wereldtalen: Chinees, Duits, Frans, Italiaans, Portugees, Spaans en Turks. Vertaling in een aantal andere talen is in voorbereiding. De vertalingen zijn deels bewerkstelligd in nauwe samenwerking met nationale EASI-teams. Ook het Nederlandse EASI-team heeft, in samenwerking met het Belgische EASI-team, de vertaling van de ICAP-website ter hand genomen. In verband met de kosten heeft ICAP echter besloten om het aantal talen dat via de website gekozen kan worden te beperken op basis van de omvang van het taalgebied. Een Nederlandse vertaling zal daarom niet beschikbaar komen op de website, maar in het kader van harmonisatie van de nomenclatuur en patroondefinities is het wel belangrijk om door middel van dit artikel de vertaling van deze items te communiceren (zie Tabel 1). Op de ICAP-website zal naar dit artikel worden verwezen. De overige informatie is op de Engelstalige website beschikbaar en gegeven de Engelse taalvaardigheid van de Nederlandstalige bevolking lijkt dit afdoende.
Discussie
Het ICAP-initiatief richt zich primair op harmonisatie van de nomenclatuur van IIF-patronen verkregen met HEp-2-cellen als substraat, en in het verlengde daarvan op een eenduidige communicatie tussen laboratorium en aanvragend arts. Dit hoeft niet te betekenen dat HEp-2-patronen gerapporteerd dienen te worden aan de kliniek, maar het lijkt wel verstandig om een registratie van de waargenomen patronen vast te leggen. In de regel is de ANA-test niet van toegevoegde waarde om patiënten te volgen, maar herhaling kan wel nuttig zijn bij verandering van het klinisch beeld. Indien in dat geval het HEp-2-patroon is veranderd, is het aangewezen om de uittypering te herhalen.
Zoals reeds aangegeven heeft de indeling competent/expert veel discussie opgeleverd. Enerzijds is er geen relatie met klinische relevantie, anderzijds betreft het ook geen onderscheid tussen eenvoudig of moeilijk te beoordelen patronen. Bovendien, de huidige patronen zijn gebaseerd op monospecificiteit van de auto-antistoffen. Indien er sprake is van mengpatronen blijkt de beoordeling meteen een stuk lastiger. Dit is vooral het geval als er sprake is van mengpatronen waarbij het dicht fijn gespikkelde patroon (AC-2) is betrokken (17). Het wordt wel belangrijk geacht om informatie over cytoplasmatische patronen niet verloren te laten gaan in de rapportage. In de laatste ICAP-workshop (Dresden 2017) is er een consensus bereikt over de rapportage waarbij er voor de HEp-2 IIF-test in het rapport onderscheid dient te worden gemaakt tussen nucleaire, cytoplasmatische en, eventueel, mitotische aankleuring van de cellen. Er is echter geen consensus bereikt of de niet-nucleaire patronen gerapporteerd moeten worden als ANA-positief. Enerzijds kan worden gesteld dat deze in strikte zin niet te classificeren zijn onder ANA-positief, zoals bedoeld in de classificatiecriteria voor systemische lupus erythematosus en auto-immuunhepatitis (18-21). Anderzijds wordt wel aanvaard dat een ANA HEp-2 IIF-test ook relevante niet-nucleaire auto-antistoffen detecteert, die belangrijk kunnen zijn bij de beslissing voor het wel of niet inzetten van uittyperingen. Binnen deze context werd dan ook reeds een aanpassing van de terminologie gesuggereerd van antinucleaire naar anticellulaire antistoffen (7). Gezien een dergelijke nomenclatuurwijziging een brede consensus vereist, geraakt dit voorstel tot op heden niet ingeburgerd.
Tot slot dient opgemerkt te worden dat dit artikel zich beperkt tot de Nederlandse vertaling van de nomenclatuur en de definitie van de HEp-2-patronen volgens ICAP zoals gedefinieerd ten tijde van het schrijven van dit artikel (januari 2018). Additionele informatie, en eventuele herzieningen en uitbreidingen, ten aanzien van de patronen is te vinden op de ICAP-website www.ANApatterns.org.
Summary
In order to establish harmonization in reporting results of autoimmune diagnostics, just a few years ago international consensus was reached about the nomenclature and definitions of HEp-2 patterns obtained by indirect immunofluorescence (IIF). This test is applied to detect anti-cellular antibodies that are generally reported as anti-nuclear antibodies (ANA). These antibodies play a crucial role in the diagnostic work-up of systemic autoimmune rheumatic diseases. In close collaboration between the Belgian and Dutch EASI-teams the consensus is made available for the Dutch-speaking areas. Starting point is the widespread use of the Dutch names for the distinct HEp-2 patterns in both the Dutch and Flemish clinical laboratories.