Methode
Naast het algoritme zelf zal ook de analytische variabiliteit van de gemeten variabelen (totaal testosteron, sekshormoon bindend globuline (SHBG) en het albumine) bijdragen aan verschillen tussen laboratoria. Om het niet te complex te maken, is besloten tot de volgende analyses:
a) Inventarisatie van de gebruikte algoritmen.
b) Vergelijking van vrij testosteron-uitslagen door de deelnemers te vragen het in het betreffende laboratorium in gebruik zijnde vrij testosteron-algoritme toe te passen op het totaal testosteron, SHBG en eventueel de albuminewaarde gemeten in de A- en B-monsters van rondzending 2016-3.
c) Vergelijking van de algoritmen op basis van een set van tien verschillende vooraf gedefinieerde combinaties, waarbij er bewust is gevarieerd in de concentraties totaal testosteron, SHBG en albumine.
| Combi | Totaal testosteron nmol/l |
SHBG nmol/l |
Albumine g/l |
|---|---|---|---|
| 1 | 0,1 | 12,7 | 38,1 |
| 2 | 0,4 | 404 | 34,2 |
| 3 | 0,9 | 370 | 41,2 |
| 4 | 1 | 12,5 | 34,6 |
| 5 | 1,1 | 349 | 46,1 |
| 6 | 1,3 | 18,7 | 34,4 |
| 7 | 7,2 | 22,8 | 42,8 |
| 8 | 9,7 | 12,7 | 38 |
| 9 | 13,5 | 4,6 | 34,7 |
| 10 | 31,3 | 20,2 | 40,2 |
Resultaten
De vragenlijsten zijn verstuurd naar de bij de sectie Endocrinologie aangesloten laboratoria door het bureau van de SKML (om de vertrouwelijkheid te borgen). Er zijn uiteindelijk zestig reacties ontvangen waarvan 27 laboratoria ook daadwerkelijk het vrij testosteron zelf berekenen (op basis van eigen analyses). Van deze 27 laboratoria werd van 25 een verwerkbaar resultaat verkregen.
Veruit het meestgebruikte algoritme is dat van Vermeulen (5): 64 procent. Het is echter niet altijd duidelijk hoe de formule precies wordt gebruikt (vaste gemiddelde albumineconcentratie, afrondingen met betrekking tot factoren of het originele beschreven algoritme). Van de laboratoria die het algoritme hebben meegestuurd, bleken allen de albumineconcentratie als een constante (43 g/l) mee te nemen in het algoritme, waardoor alleen de SHBG en het totaal testosteron als variabelen bij de berekening werden betrokken. In tabel 2 is een overzicht gegeven van de gebruikte algoritmen en de opgegeven referentiewaarden.
| Algoritme | Ref waarde Man | Ref waarde Vrouw |
|---|---|---|
| FAI * | 9,0-30,0 % | 0,3-1,6 % |
| FAI * | 14-95 % | 0-8 % |
| FAI * | 33-106 % | 0,5-6,5 % |
| Ly and Handelsman3 | 170-660 pmol/l | 6-55 pmol/l |
| Ross4 | 120-750 pmol/l | 3,5-24 pmol/l |
| Ross4 | 120-750 pmol/l | 4-30 pmol/l |
| Ross4 | 120-750 pmol/l | 120-750 pmol/l |
| Vermeulen5 | 300-640 pmol/l | 10-60 pmol/l |
| Vermeulen5 | 100-1290 pmol/l | 1-50 pmol/l |
| Vermeulen5 | 174-729 pmol/l | 3,5-29,5 pmol/l |
| Vermeulen5 | 174-729 pmol/l | 3,5-30 pmol/l |
| Vermeulen5 | 120-750 pmol/l | 3,5-24 pmol/l |
| Vermeulen5 | 144-628 pmol/l | 4,6-23 pmol/l |
| Vermeulen5 | 120-750 pmol/l | >29 pmol/l |
| Vermeulen5 | Niet opgegeven | Niet opgegeven |
| Vermeulen5 | 190-593 pmol/l | Niet opgegeven |
| Vermeulen5 | Niet opgegeven | Niet opgegeven |
| Vermeulen5 | 160-640 pmol/l | <30 pmol/l |
| Vermeulen5 | 120-750 pmol/l | <30 pmol/l |
| Vermeulen5 | 200-620 pmol/l | 3-33 pmol/l |
| Vermeulen5 | 150-640 pmol/l | 7,2-33 pmol/l |
| Vermeulen5 | 190-750 pmol/l | Niet opgegeven |
| Vermeulen5 | 250-700 pmol/l | 7-60 pmol/l |
| Vermeulen/Ross** | 175-730 pmol/l | 4-30 pmol/l |
| Eigen algoritme | 198-619 pmol/l | 3-33 pmol/l |
De resultaten van het berekende vrij testosteron op basis van de uitslagen van Monster A en B uit rondzending 2016.3 worden gegeven in figuur 1. Duidelijk is dat er nog al wat variatie is, terwijl de vergelijkingen op basis van de vastgestelde variabelen (tabel 1) voor de meestgebruikte algoritmen redelijk overeenkomen (figuur 2). De FAI blijkt een behoorlijke overwaardering te geven van het vrij testosteron bij lage SHBG-waarden en een onderwaardering bij hoge totaal testosteron uitslagen. Het is derhalve af te raden de FAI te gebruiken voor mannen en bij vrouwen met obesitas (verlaging SHBG (6)). Daarnaast wijkt het algoritme naar Ly en Handelsman (3) af van de grote groep ‘Vermeulen gebruikers’ wat slechts ten dele terugkomt in een verschil in referentiewaarden.
Tenslotte viel op dat eigenlijk alle laboratoria ervoor kiezen bij de berekening van het vrij testosteron de albumine als een constante in het algoritme op te nemen (meestal 43 g/l). Het is de vraag of dit terecht is. In figuur 3 zijn de effecten van albuminevariaties op de Vermeulen-formule weergegeven bij een vaste SHBG-concentratie (50 nmol/l) en verschillende totaal testosteron-waarden. Albumine fluctuaties blijken ook in het fysiologische gebied toch een aanzienlijke bijdrage te leveren aan de uiteindelijke vrij testosteron-uitslag bij lage testosteron waarden. In het geval van relatief normale waarden voor testosteron en albumine is er weinig fluctuatie in het berekende vrij testosteron bij een albumine van 43 g/l +/- 25% (5).
Conclusie
Er zijn een aantal voorzichtige conclusies te trekken op basis van deze inventarisatie:
- De spreiding van uitslagen van het vrij testosteron lijkt vooral te zitten in de analytische variatie van het totaal testosteron (CV +/- 10% (man) en +/- 30% (vrouw)) en SHBG-analyse (CV +/- 8 %) (bron CV: rondzending sectie endocrinologie SKML).
- De meest gebruikte algoritmen (Ross (4) en Vermeulen (5)) liggen dicht bij elkaar. Het is onduidelijk waarom de lijnen niet precies over elkaar heen vallen. Het zal wellicht te maken hebben met afrondingen van bindingsconstanten.
- Er is, ondanks het gebruik van dezelfde algoritmen, wel een variatie in gebruikte referentiewaarden. Hoe zich dat verhoudt tot de variatie in de analyses valt buiten de scoop van deze korte inventarisatie.
- Het gebruik van de FAI zou moeten worden afgeraden voor mannen. Ook bij vrouwen met morbide obesitas (lage SHBG-waarden) kan de vrij testosteron-waarde worden overschat met de FAI.
- Albumine wordt over het algemeen als een constante meegenomen bij de berekening van het vrij testosteron. Gezien de significante invloed van de albumineconcentratie in het algoritme op het uiteindelijke berekende vrij testosteron-resultaat (ook in het fysiologische gebied van de albumineconcentratie) is het aan te raden de albumineconcentratie toch als variabele mee te nemen in de berekening en te kiezen voor de dialyse-methode als de albumine afwijkend is (5).
Dankbetuiging
Met dank aan alle laboratoria die hebben willen meewerken.