Samenvatting
Inleiding
Ondanks dat vitamine B1- en B6-deficiënties (B1D en B6D) ernstige gevolgen kunnen hebben bij geriatrische patiënten, wordt in de landelijke richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) niet eenduidig beschreven wanneer spiegels van deze vitamines wel of niet moeten worden bepaald. Dit is opmerkelijk, omdat nooit eerder een grootschalige prevalentie studie is uitgevoerd.
Methoden
Omdat binnen het Catharina Ziekenhuis vitamine B1 en B6 onderdeel waren van het standaardlaboratoriumonderzoek geriatrie, hebben we in een populatie van 2395 patiënten (kliniek en dagkliniek) de prevalentie van milde en ernstige deficiënties kunnen vaststellen. Daarnaast hebben we een drietal algoritmen ontwikkeld om vitaminedeficiënties zo efficiënt en doelmatig mogelijk op te sporen. Voor een matige B1D werd een waarde kleiner dan 70 nmol/L aangehouden en voor een ernstige <50nmol/L. Voor een matige B6D een waarde kleiner dan 35 nmol/L en voor een ernstige <20nmol/L.
Resultaten
De prevalenties van B1D en B6D waren respectievelijk 4,3% en 5,8% in de totale groep. Bij klinische patiënten waren de prevalenties respectievelijk 5,4% en 14,5% en bij ondervoede patiënten 11,2% en 16,8%. Wanneer alleen klinische patiënten worden gescreend voor B6D, wordt 74% van de deficiënties opgespoord tegen 30% van de kosten van het screenen van alle geriatrische patiënten. Bij B1D wordt 63,3% opgespoord tegen 40% van de kosten.
Conclusie
De prevalenties van B1D en B6D zijn opmerkelijk hoog in de klinische populatie. Bij screening van alle geriatrische patiënten (uitgaande van de NZA-tarieven), kost het opsporen van één B1D 230 euro en van een B6D 173 euro. Afhankelijk van de gekozen screeningsstrategie, kan dit verlaagd worden tot minimaal respectievelijk 142 en 70 euro per deficiëntie.
Inleiding
Geriatrische patiënten kenmerken zich onder andere door multimorbiditeit, kwetsbaarheid en vaak aspecifieke symptomen. Daarom wordt binnen de geriatrie gewerkt met de richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Deze is erop gericht om zoveel mogelijk relevante problemen van de geriatrische patiënt op te sporen (1). De potentieel ernstige complicaties van een vitamine B1-deficiëntie (B1D) of B6-deficiëntie (B6D) en de relatief eenvoudige suppletie hiervan, maken dat het zinvol lijkt om screening op deze tekorten bij geriatrische patiënten te overwegen.
Vitamine B1 is betrokken bij meerdere metabole processen, tevens is het een co-enzym voor onder andere de citroenzuurcyclus en een regulator van ionkanalen in zenuwcellen. Een tekort kan leiden tot Beriberi of een Wernicke-Korsakoff syndroom. Vitamine B6 fungeert met name als co-enzym bij verschillende metabole processen. Een tekort kan leiden tot EEG-afwijkingen en convulsies, huidafwijkingen en hematologische afwijkingen. Daarnaast zijn deficiënties van beide vitamines geassocieerd met polyneuropathie.
De richtlijn CGA adviseert momenteel om vitamine B1 en B6 niet standaard te bepalen. Er is echter nog nooit grootschalig prevalentieonderzoek gedaan naar B1- en B6-tekorten. In de richtlijn wordt wel gesuggereerd dat bij subgroepen (zoals ondervoede patiënten, patiënten met malabsorptie, alcoholisten en dialysepatiënten) screening zinvol kan zijn, maar onduidelijk blijft hoeveel B1- en B6-tekorten met dit regime onopgemerkt blijven (1).
Voor patiënten van de afdeling, dagkliniek en polikliniek geriatrie in het Catharina Ziekenhuis waren bepaling van vitamine B1- en B6-spiegels jarenlang in het geriatrische screeningspakket opgenomen. Hierdoor is het voor het eerst mogelijk om een schatting te maken hoeveel deficiënties worden gemist, als er niet standaard wordt gescreend op deze deficiënties. Bovendien biedt deze dataset de mogelijkheid om screeningsalgoritmes te ontwerpen, waarmee zo efficiënt en doelmatig mogelijk zoveel mogelijk deficiënties kunnen worden opgespoord.
Methoden
In deze descriptieve studie werden de gegevens gebruikt van patiënten die tussen 15-02-2012 en 10-05-2016 werden gezien op de dagkliniek geriatrie of werden opgenomen op de afdeling geriatrie van het Catharina Ziekenhuis. De patiëntkenmerken leeftijd, geslacht en BMI werden geregistreerd. De primaire uitkomstmaten waren B1D en B6D. Voor een matige B1D werd een waarde kleiner dan 70 nmol/L aangehouden en voor een ernstige <50nmol/L (2). Voor een matige B6D een waarde kleiner dan 35 nmol/L en voor een ernstige <20nmol/L (2). Tevens werd de prevalentie bepaald voor de subgroepen dagkliniek en kliniek, ondervoeding, alcoholgebruik en dialyse (zie hieronder voor definities). Een deel van de patiënten werd zowel op de dagkliniek als in de kliniek gezien. Bij deze groep werd handmatig nagegaan of bloedafname op de dagkliniek of in de kliniek werd gemeten. Aan de hand van de hoogte van het kreatinine werd onderzocht of de patient dialyse-afhankelijk was. Van patiënten met een kreatinine boven de 275 µmol/L werd statusonderzoek verricht of het een dialysepatiënt betrof. Alcoholgebruik werd geanalyseerd naar aanleiding van het invullen van de intakestatus, waarin gevraagd werd of er alcohol werd gebruikt (ja of nee). In de analyses is geen rekening gehouden met de hoeveelheid. Ondervoeding werd gedefinieerd als een BMI kleiner dan 18,5 kg/m2, danwel 5 kilogram of meer gewichtsverlies in het afgelopen jaar of >5% gewichtsverlies in het afgelopen jaar. Om de doelmatigheid van (alternatieve) screeningsprogramma’s door te rekenen werd gerekend met het NZA-tarief van 9,81 euro voor vitamin B1 en 10,09 euro voor vitamine B6 (2017).
Resultaten
Tijdens de studieperiode werden er 3260 geriatrische patiënten gezien op de geriatrische dagkliniek of tijdens de klinische opname. Hiervan werd 73,4 % gescreend volgens protocol op vitamine B1 èn vitamine B6. Daarnaast werd bij 367 patiënten een losse vitamine B1 aangevraagd.
Redenen voor het niet volgens protocol screenen waren onder andere een korte opnameduur of de palliatieve fase waarin de patiënt verkeerde. De enkelvoudige vitamine aanvragen werden aangevraagd door andere specialismen of vanwege een gerichte indicatie (bijvoorbeeld alcoholabusus). Er is voor gekozen om zoveel mogelijk data mee te nemen in de analyse. In totaal waren hierdoor 2760 vitamine B1-concentraties beschikbaar en 2393 vitamine B6-concentraties.
In tabel 1 staan de patiëntenkarakteristieken van de patiënten van de geriatrische patiënten in de studieperiode. De gemiddelde leeftijd was 82,2 jaar en 59,8% was vrouw. De gemiddelde kreatininewaarde was 123 µmol/L en 5,2% had ondergewicht. Het aantal patiënten met een B1D was 4,3% (n=118); 3,7 % was matig (n=101) en 0,6 % ernstig(n=17). Het aantal patiënten met een B6D was 5,8% (n=140); 5,2% matig (n=126) en 0,6% ernstig (n=14).
Tabel 2 geeft de cijfers weer van de subgroepen dagkliniek en kliniek onderverdeeld in alcoholgebruik en ondervoeding. Hierin valt op dat vooral de klinische patienten lijden aan B1D en B6D, voornamelijk de ondervoede groep.
Ter illustratie van de verdeling van absolute vitaminespiegels hebben we frequency plots gemaakt van de subgroepen dagkliniek versus kliniek en wel of niet ondervoed (figuur 1 en 2). Vanwege het beperkte aantal patiënten was een subgroepanalyse van dialysepatiënten (n=10) niet mogelijk. Er was slechts één patiënt met een B1D, geen met een B6D.
Op basis van deze data wordt één B1-deficiëntie per 23 gescreende personen en één B6-deficiëntie per 17 personen gevonden. Als je dit vermenigvuldigt met het NZA-tarief, kost het opsporen van een B1D en B6D respectievelijk 230 en 172 euro. Gezien de ernst van de mogelijke gevolgen en de eenvoudige wijze waarop patiënten kunnen worden gesuppleerd, lijkt dat acceptabel. Desondanks hebben we gekeken of het mogelijk is om een vooraf bepaalde selectie patiënten te screenen en daarbij toch een substantieel deel van de deficiënties op te sporen (zie figuur 3). Gezien de hoge prevalentie bij klinische patiënten, ondervoede patiënten en alcoholgebruikers, hebben we drie additieve algoritmen opgesteld, waarbij alleen gescreend wordt bij 1) klinische patiënten, 2) klinische patiënten èn ondervoede patiënten, en 3) klinische patiënten, ondervoede patiënten en patiënten met alcoholabusus (zie figuur 3).
Wanneer alleen gescreend wordt bij klinische patiënten, wordt 63% van de B1D opgespoord tegen 40% van de kosten (zie tabel 3). Om meer B1D te detecteren, moeten relatief veel extra kosten worden gemaakt. In het derde scenario wordt bijvoorbeeld 81% van de B1D opgespoord tegen 90% van de kosten van volledig screening (zie tabel 3).
B6D kan echter veel efficiënter worden opgespoord. 74% van de deficiënties wordt opgespoord tegen 30% van de kosten. Voor B6D geldt echter ook dat scenario 3 niet substantieel beter scoort dan het standaardscreenen van iedereen.
Discussie
Beschouwing van de bevindingen
De prevalentie van B1D en B6D bij dit cohort van kwetsbare ouderen is respectievelijk 4,3% en 5,8%. Aangezien doorgaans de onderste referentiewaarde (definitie = 2,5e percentiel) wordt gehanteerd om milde deficiënties op te sporen, zal in de algehele populatie per definitie 2,5% deficiënt zijn. In de geriatrische populatie is de prevalentie derhalve circa tweemaal zo hoog. Bij zowel B1D als B6D is er een duidelijk verschil tussen patiënten van de dagkliniek en de kliniek; bij klinische patiënten komen beide deficiënties vaker voor. Bij B1 is dit verschil 2,8%, bij B6 loopt dit verschil op tot ruim 10%. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat er mogelijk sprake is van een selectiebias, omdat bij slechts 718 van de 1397 klinische patiënten daadwerkelijk een vitamine B6 is bepaald. Bij de B1-bepalingen valt op dat de dagkliniekpatiënten die ondervoed zijn, een lagere prevalentie hebben dan de totale groep, echter de ernstige defiënties komen relatief vaak voor: 0,6%. Bij de B6-bepalingen is dit niet het geval, de hele groep dagklinische patiënten is laag, terwijl de klinische subgroepen wat betreft verdeling ernstig en matig gelijk zitten. In deze studie komt niet naar voren dat de patiënten die alcohol gebruiken in de dagklinische setting meer B1- of B6-deficiënties hebben. Mogelijk wordt dit veroorzaakt doordat we (vanwege de kleine aantallen alcoholgebruikers) hebben gekeken naar alcoholgebruik in het algemeen en niet naar de mate van alcoholgebruik/-misbruik.
Het is opmerkelijk dat de kosten voor het opsporen van één B6D tweemaal zo goedkoop is als van een B1D. Dit komt niet doordat de NZA-tarieven tweemaal zo hoog zijn, maar doordat de prevalentie van B6D tweemaal zo hoog is in de bestudeerde geriatrische populatie.
Bij de keuze om alleen de klinische patiënten te screenen wordt 39,3% (B1) respectievelijk 30,0% (B6) getest, waarbij 63,3% respectievelijk 74,2% van de deficiënties worden opgespoord. Om B6 dan ook nog bij de ondervoede dagkliniekpatiënten te screenen levert weinig op (2,2% meer deficiënties worden opgespoord), terwijl 7,2% meer getest moet worden. Als ook de patiënten die alcohol gebruiken getest worden, wordt 87,4% opgespoord en moet meer dan het dubbele aantal gescreend worden; de kosten die dit met zich meebrengt komen nagenoeg overeen met het standaardscreenen van iedereen. Bij B1 geldt dat er, bij screening van de dagklinische patiënten die alcohol gebruiken en ondervoede patiënten, bovenop de klinische groep, bijna dubbel zoveel patiënten gescreend moeten worden om minder dan 20% extra op te sporen.
Ook al hebben wij alternatieve screeningsalgoritmen ontwikkeld, het blijft lastig om de economische waarde van een gemiste deficiëntie te bepalen. Uit onze cijfers blijkt dat als je geen deficiëntie wil missen, het 230 euro per deficiëntie kost om alle B1D op te sporen en 173 euro per deficiëntie voor B6D. Deze studie laat echter zien, dat standaardscreening van klinische patiënten op B6D relatief goedkoop is (70 euro per deficiëntie). In onze kliniek zullen we derhalve het screenen op B6D van klinische patiënten continueren. Omdat de vitamine B1- en B6-bepaling gelijktijdig plaatsvinden (Chromsystems), kunnen wij zonder meerkosten ook de B1 in deze populatie rapporteren.
Verhouding tot de literatuur
De prevalentie van B1D en B6D bij dit cohort van kwetsbare ouderen is lager dan gevonden in de literatuur (3-10). Uit literatuuronderzoek blijkt dat de prevalentie van vitamine B6-deficientie (B6D) varieert van 9% bij gezonde ouderen tot 70% bij geriatrische patiënten met COPD (3-6). De prevalentie van vitamine B1-deficiëntie (B1D) varieert van 12% bij een gezonde populatie vanaf 61 jaar tot 98% bij de patiënt met hartfalen (5, 7-10). De belangrijkste verklaring voor deze verschillen zijn de kleine onderzoekspopulaties van deze studies, selectiebias, verschillen in meetmethoden en variaties in referentiewaarden (3-10).
Beperkingen van de studie
Het aantal dialysepatiënten was te klein om betrouwbare prevalenties vast te kunnen stellen. Omdat alcoholgebruik werd gedefinieerd ‘als het gebruik van alcohol’ zonder nadere specificatie van de hoeveelheid zal de prevalentie van deficiënties hoger liggen bij patiënten met overmatig alcoholgebruik.
Sterktes
Dit is de eerste studie die bij een groot cohort geriatrische patiënten de prevalentie van B1D en B6D onderzoekt, waarbij er ook naar subgroepen is gekeken. Het feit dat we naar een grote groep hebben gekeken, waarbij zonder voorselectie B1 en B6 is onderzocht, verklaart het verschil met de bestaande literatuur. Tevens is het de eerste studie die een duidelijk onderscheid maakt tussen matige en ernstige deficiënties. Het is belangrijk om inzicht te hebben in de ernst van de deficiënties, omdat het missen hiervan ernstige morbiditeit als gevolg kan hebben.
Conclusie
Onze retrospectieve studie laat zien dat de prevalenties van B1D en B6D met name bij opgenomen geriatrische patiënten relatief hoog zijn. De prevalenties verschillen sterk tussen de verschillende subgroepen (ondervoed, alcoholgebruik). Met behulp van deze getallen hebben wij voor verschillende screeningsalgoritmes berekend welk gedeelte van de totale populatie getest wordt en welk gedeelte van de deficiënties wordt gevonden. Ons advies naar aanleiding van deze studie is om bij geriatrische patiënten alleen de klinische en ondervoede patiënten te controleren op B1- en B6-deficiënties. Met deze aanpak wordt respectievelijk 63,3-66,1% en 74,2-76,4% van B1D en B6D opgespoord.
Engelstalige samenvatting
Introduction
The aim of our study is to assess the prevalence and severity of B1D and B6D in geriatric patients.
Methods
This is a descriptive study set in the in- and outpatient clinic of a geriatric ward in a large non-university hospital on referred patients to the department of geriatrics. In a total of 2395 participants we differentiated between moderate and severe deficiencies. We calculated the cost-effectiveness of three different screening algorithms.
Results
Overall, B1D and B6D were 4.3% and 5.8% respectively. Patients that were admitted to the inpatient clinic had a higher prevalence of B1D and B6D (5,4% and 14,5% respectively). In the population of malnourished patients 11,2% and 16,8% suffered from B1D and B6D respectively. If one would screen all the clinical patients 74% of B6D would be traced to 30% of total costs; 63,3% of B1D would be traced to 40% of total costs.
Conclusion
Our advice is to screen all patients that are referred to an inpatient geriatric ward on B1-deficiencies and B6-deficiencies. This is the first large study on B1D and B6D in a large unselected geriatric population. Furthermore, this is the first study to differentiate between moderate and severe B1D and B6D.