Onverwachte mixed-field reacties in de bloedgroep

Met de Bio-rad gelkolommethode zagen wij dubbelpopulaties in de anti-A, anti-C en anti-E kolom (figuur 1A). De drie-cel irregulaire antistofscreening was negatief. Mevrouw was niet bekend met een recente bl-of stamceltransplantatie. Er werd aanvullend onderzoek ingezet om de oorzaak van de mixed-field reacties te achterhalen.

Laboratoriumdiagnostiek

Vervolgdiagnostiek werd uitgevoerd door Sanquin. Opnieuw werd het vergelijkbare mixed-field patroon waargenomen in de Bio-rad gelkolommethode. Als tweede methode werd de buisjesmethode ingezet waarbij de erytrocyten van mevrouw in combinatie met verschillende antisera werden geïncubeerd. Ook met de buisjesmethode werd een vergelijkbaar mixed-field patroon waargenomen (figuur 1B). Om fenotypisch onderscheid te kunnen maken tussen de twee circulerende celpopulaties werd vervolgens anti-A reagens toegevoegd aan de patiënterytrocyten waardoor d.m.v. agglutinatie de bloedgroep A-cellen weggevangen konden worden. Na het wegvangen van de bloedgroep A-cellen bleven cellen met bloedgroep O over met fenotype R1R1 (CCDee; figuur 1C).
Als volgende stap werden de verschillende bloedgroepen op DNA-niveau onderzocht met behulp van MLPA (multiplex ligation-dependent probe amplification). MLPA is een techniek waarbij met verschillende probes de amplificatie van een set targetgenen simultaan uitgevoerd kan worden. Het MLPA-profiel geeft inzicht in welke bloedgroepgenen aanwezig zijn en of er sprake is van hetero- of homozygote aanwezigheid van de genen. Naast de klinisch belangrijke bloedgroepgenen werden ook de X- en Y-chromosomen meegenomen in de run. Vanuit de MLPA-uitslagen konden twee bloedgroepen onderscheiden worden: ± 90 procent van de cellen had bloedgroep O fenotype R1R1 (CCDee) en XX, ± 10 procent van de cellen had bloedgroep A fenotype R1R2 (CcDEe) en XY. Ook werden zwakke mixed-field reacties gevonden bij de Duffy en Lutheran bloedgroepen (figuur 1D).

Interpretatie en consult

Met deze bevindingen was er een sterk vermoeden op een natuurlijk chimerisme door een dizygote (twee-eiige) tweelingzwangerschap. Bij navraag bleek mevrouw inderdaad een tweelingbroer te hebben. Bij onderzoek naar de erytrocyten van de tweelingbroer bleken deze opvallend genoeg dezelfde opmaak te hebben als zijn tweelingzus: ± 90 procent bloedgroep O R1R1 (CCDee) XX en ±10% bloedgroep A R1R2 (CcDEe) XY (figuur 1D). Om uit te zoeken of dit chimerisme enkel in het bloedvormend weefsel voorkwam werd door zowel mevrouw als haar broer wangslijmvlies afgestaan. Met MPLA werd aangetoond dat er in het wangslijmvlies geen sprake was van chimerisme (figuur 1D). Hoogstwaarschijnlijk is er bij deze tweeling enkel sprake van bloedgroepchimerisme, echter kunnen we dit met de huidige onderzoeken niet geheel bevestigen. Mevrouw en meneer vormen geen anti-A, zij kunnen dus zowel O positief als A positief bloed ontvangen. Vanuit mevrouw en meneer kwam de vraag of wij als laboratorium extra duiding konden geven bij de uitgevoerde onderzoeken en resultaten. Wij hebben om deze reden een consult ingepland met meneer en mevrouw. Dit werd door beide partijen als positief ervaren. Er werden tevens bloedgroepkaartjes uitgegeven. 

Figuur 1. (A) Mixed-field reacties in de Bio-rad gelkolommethode met anti-A, anti-c en anti-E. (B) Mixed-field reacties in de buisjesmethode gekenmerkt door de aanwezigheid van zowel klontjes als losse cellen. (C) Bloedgroep O-cellen met fenotype R1R1 (CCDee) die na wegvangen van de bloedgroep A-populatie overbleven. (D) Uitslagen van het serologisch, en genetisch onderzoek m.b.v. MLPA waarbij klinisch relevante bloedgroepgenen en X- en Y-chromosomen onderzocht zijn in zowel volbloed als wangslijmvlies.

Achtergrond

Het vinden van mixed-field reacties bij het bepalen van de bloedgroep is geen ongewone bevinding in het klinisch chemisch laboratorium. In de meeste gevallen is er sprake van artificieel bloedgroepchimerisme, bijvoorbeeld als gevolg van een bloedtransfusie of een stamceltransplantatie. In zeldzamere gevallen kan er sprake zijn van natuurlijk chimerisme. Bij natuurlijk chimerisme zijn er bij het individu twee celpopulaties te onderscheiden afkomstig van meer dan één zygoot (bevruchte eicel). De prevalentie van bloedgroepchimerisme bij dizygote-tweelingen is onbekend, enerzijds omdat er verschillende bloedgroep-antigenen tot expressie gebracht moeten worden door de tweeling om het chimerisme te kunnen aantonen en anderzijds omdat er bij gezonde tweelingen vaak geen reden is om een bloedgroep te bepalen. Bloedgroepchimerisme bij dizygote-tweelingen kan op verschillende manieren ontstaan: (I) door anastomose van bloedvaten tussen de twee gescheiden placenta’s, (II) door het fuseren van de twee placenta’s vroeg in de ontwikkeling waarbij de dizygote-tweeling nog wel een eigen vruchtzak behoudt, (III) in zeldzame gevallen komen dizygote-tweelingen voor met twee vruchtzakken en één placenta^1,2. De hematopoëtische stamcellen kunnen in bovengenoemde gevallen uitgewisseld worden en nestelen in het beenmerg van de tweelingbroer of –zus doordat het foetale immuunsysteem nog onrijp is. Een andere, zeldzame, vorm van natuurlijk chimerisme is de zogenoemde tetragametische chimeer. Bij een tetragameet zijn twee zygoten vroeg in de ontwikkeling gefuseerd waardoor chimerisme in alle weefseltypen optreedt¹.
Concluderend: hoewel zeldzaam moet men bij de aanwezigheid van mixed-field populaties in de bloedgroep bedacht zijn op het voorkomen van natuurlijke bloedgroepchimerismen.

Met dank aan dr. Marcel van Hooff, gynaecoloog, voor het onder de aandacht brengen van deze casus en de hulp bij de verdere uitwerking. Ook dank aan de tweeling voor de medewerking, waardoor wij deze casus konden uitwerken.