Een onverwacht verhoogd vitamine B12? Altijd opvolgen!

Patiënt

Een 12-jarig meisje werd door de huisarts doorverwezen naar de kinderarts vanwege klachten van vermoeidheid, waarbij in het laboratoriumonderzoek een verhoogd vitamine B12 (1186 pmol/L, referentie-interval 148-584 pmol/L) was gevonden. De kinderarts vond geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. Anamnestisch had het meisje geen slaapproblemen en een normale eetlust. Ze gebruikte geen medicatie of voedingssupplementen. Er werd bloed afgenomen voor laboratoriumonderzoek en er werd een vervolgafspraak gemaakt. Op de dag van deze afspraak presenteerde het meisje zich echter voortijdig op de spoedeisende hulp met hoge koorts en algehele malaise bij een influenza A-infectie. Er werd opnieuw bloed afgenomen voor uitgebreid laboratoriumonderzoek.

Laboratoriumdiagnostiek

Het laboratoriumonderzoek ten tijde van het eerste polibezoek bij de kinderarts bevestigde het verhoogde vitamine B12 en liet fors verhoogde leverenzymen zien (zie Tabel 1). Anderhalve week later, bij presentatie op de SEH, werd het onderzoek uitgebreid en werd een verminderde leverfunctie vastgesteld op basis van verlengde stoltijden en een verlaagd albumine (zie Tabel 1). Verder werd een verhoogd totaal IgG gevonden, een positieve ANA en waren de antistoffen tegen glad spierweefsel (anti-SMA) en F-actine positief.

Interpretatie en consult

Op basis van de combinatie van verhoogde leverenzymen, verhoogd totaal IgG, positieve ANA en positieve anti-SMA en anti-F-actine werd een werkdiagnose van autoimmuunhepatitis type 1 gesteld. De persisterende verhoging van vitamine B12 werd geduid bij de leverziekte. Vanwege een verdere klinische achteruitgang (acuut leverfalen bij actieve Influenza A-infectie) werd het meisje naar de afdeling kinder-MDL van een academisch centrum overgeplaatst, waar de diagnose van auto-immuunhepatitis type 1 middels een leverbiopt werd bevestigd. Er werd gestart met prednisolon.

Achtergrond

Bij ongeveer 10 procent van patiënten waarbij een vitamine B12 wordt bepaald, wordt een verhoogde waarde gevonden. In 20 procent van deze gevallen wordt dit veroorzaakt door macro-vitamine B12, een complex van vitamine B12 en bijvoorbeeld IgG.¹ Ook antistoffen tegen intrinsic factor kunnen zorgen voor analytische interferentie en een vals-verhoogde meting van vitamine B12. In het grootste deel van de gevallen zal de vitamine B12 verhoging fysiologisch zijn. Dit is op zichzelf niet gevaarlijk, omdat het een wateroplosbare vitamine is die geklaard wordt via de urine. Het kan echter wel een aanwijzing zijn voor een onderliggende aandoening die behandeling vereist. Indien er dus sprake is van een reëel verhoogd vitamine B12 in een patiënt die geen vitamine B12-supplementen gebruikt of recent vitamine B12-injecties heeft gekregen, dient aanvullend onderzoek overwogen te worden om de onderliggende oorzaak te vinden. Hierbij kunnen de verschillende pathofysiologische processen overwogen worden. Ten eerste kan er sprake zijn van leverschade, waardoor opgeslagen vitamine B12 vrijkomt in het bloed. Hierbij kan gedacht worden aan acute hepatitis, cirrose, hepatocellulair carcinoom en metastatische leverziekte. Ten tweede kan er sprake zijn van een afwijkende concentratie van één van de dragereiwitten van vitamine B12, dan wel een afwijking in de affiniteit van een dragereiwit voor vitamine B12. Geassocieerde ziektebeelden zijn myeloproliferatieve ziekten en andere hematologische maligniteiten, solide tumoren, auto-immuunziekten, infecties, nierfalen, leverziekten en congenitale afwijkingen aan de vitamine B12-dragereiwitten.

In deze casus bleek de persisterende verhoging van vitamine B12 het gevolg te zijn van autoimmuunhepatitis. Dit is een chronische, inflammatoire leveraandoening die gekarakteriseerd wordt door hypergammaglobulinemie en circulerende auto-antistoffen en kan zich op elke leeftijd presenteren. Een autoimmuunhepatitis kan gepaard gaan met een stollingsstoornis door een combinatie van een laag aantal trombocyten en een lage concentratie van stollingsfactoren door de verlaagde productie van trombopoëtine en stollingsfactoren door de lever. In de Clinical Practice Guideline van de European Association for the Study of the Liver uit 2015 wordt een scoresysteem gebruikt om de diagnose van autoimmuunhepatitis te stellen op basis van de ANA, anti-SMA, anti-LKM, anti-SLA/LP, IgG of gammaglobuline, leverhistologie en afwezigheid van virale hepatitis.² Het laboratoriumonderzoek draagt ook bij aan de subclassificatie van autoimmuunhepatitis in drie typen: type 1 met een positieve ANA en/of anti-SMA; type 2 met een positieve anti-LKM1, anti-LC1 en/of anti-LKM3; en type 3 met een positieve anti-SLA/LP.