Sneller, objectiever en beter reproduceerbaar

Hoe de beenmergdiagnostiek voorheen werd uitgevoerd? Van den Ancker legt uit: ‘We hebben een pool van analisten die uitstekend kunnen beoordelen wat welke cel is, en of ze maligne afwijkingen zien. Analist 1 telt en beoordeelt de losse cellen op het beenmerguitstrijkje, analist 2 doet hetzelfde. Nadat de hematoloog het beenmerg heeft bekeken, worden de tellingen en andere bevindingen geautoriseerd. Dat gaat prima, maar het kost tijd. Vooral door het handmatig invoeren van alle gegevens in het laboratoriuminformatiesysteem (LIS).’ 

Van den Ancker is daarom blij met de komst van een digitale microscoop voor beenmergdiagnostiek. ‘Deze scant het hele beenmerguitstrijkje en daarna de individuele cellen van patiënten die verdacht worden van een hematologische maligniteit. Daarna verstuurt de microscoop de gescande beelden digitaal naar de computer. Dat neemt veel administratielast weg voor analisten en klinisch chemici. We kunnen ons daardoor meer richten op de inhoudelijke beoordeling van de cellen en de samenhang van de cellen in het beenmerg. Dat is het leuke deel van het werk.’

Natuurlijk, minder administratielast is niet de enige reden om over te schakelen op de implementatie van digitale microscopie, al helpt het wél – bij nijpende personeelstekorten onder analisten – om de werkdruk voor labmedewerkers te verminderen. ‘De diagnostiek verloopt nu ook sneller, doordat het (semi-)automatisch verloopt. De beelden van de microscoop worden digitaal verwerkt in de computer. Dat betekent dat we tijdswinst boeken. Een diagnostische uitslag staat sneller in het systeem. Dat komt de kwaliteit van zorg ten goede, want er gaat minder tijd verloren met het diagnostisch proces.’ 

Multidisciplinair overleg

Sneller, leuker, en ook: beter reproduceerbaar, want de digitale beelden van de microscoop, duizendmaal vergroot, kunnen op ieder gewenst moment opnieuw bekeken en beoordeeld worden. Van den Ancker: ‘Zeker bij lastig te beoordelen beenmerguitstrijkjes ontstaan er soms meningsverschillen over welke cel wat is. Zien we allemaal hetzelfde, of menen we toch iets anders te zien? Dan is het fijn als je samen nog eens de celbeelden kunt bekijken. Met handmatige tellingen is dat een stuk lastiger.’

Mee eens, vult patholoog Sybren Meijer aan, nauw betrokken bij de implementatie van digitale pathologie in het Amsterdam UMC. De pathologen doen de weefselbiopten, de klinisch chemici analyseren de losse cellen. ‘De beoordeling van diagnostisch materiaal heeft altijd iets subjectiefs. Op vrijdagmiddag tel je de cellen net iets anders dan op maandagochtend. Dat is niet erg, we zijn professionals, en er vindt altijd intersubjectieve toetsing plaats. Maar het helpt als je de beelden hebt klaarliggen en er samen later nog eens naar kunt kijken. Honderd procent objectiviteit bereik je nooit, maar je komt daarmee wel in de buurt.’

Zeker voor het multidisciplinair overleg (MDO) van hematologen, pathologen en klinisch chemici is het een voordeel dat gedigitaliseerde beelden van de microscoop ter plekke, bijvoorbeeld op een scherm gekoppeld aan de computer, gedeeld kunnen worden. Van den Ancker: ‘Juist bij uitstrijkjes van patiënten waarover verschillen van interpretatie bestaan, is dat van toegevoegde waarde. De hematologen zijn daarom enthousiast over de mogelijkheden van digitale microscopie.’

Dat geldt ook voor het delen van gedigitaliseerde beelden tijdens de opleiding van fellows of artsen in opleiding. Meijer: ‘Voor de geneeskundeopleiding betekent dit een kwaliteitsverbetering. In de opleidingszaaltjes stonden altijd tweehonderd microscopen klaar, en tweehonderd studenten die als het ware om de beurt de preparaten bekijken. Dat is niet alleen tijdrovend, het lukt het je ook niet om tweehonderd keer naar exact dezelfde preparaten te kijken. Samen digitale beelden bestuderen gaat sneller, en je weet zeker dat je met z’n allen naar hetzelfde kijkt. Je verhoogt daarmee het leerrendement.’ 

Micrometeren

Digitale microscopie is niet nieuw. Voor de diagnostiek en differentiatie van bloedcellen in het perifeer bloed wordt het in Nederland al zo’n tien jaar toegepast. Dat de techniek nu pas beschikbaar komt voor beenmergdiagnostiek, komt doordat je een veel hogere resolutie nog hebt om de cellen goed te kunnen beoordelen, legt Van den Ancker uit. ‘Cellen zijn rond, al liggen ze min of meer platgedrukt op het uitstrijkje. Dat betekent dat de microscoop door meerdere cellaagjes heen moet kunnen kijken. Je kijkt niet naar een plat vlak, maar in een driedimensionale omgeving. Waarbij je toch ieder celdeeltje scherp moet zien te krijgen. Je doet dat door continu in- en uit te zoomen met de lens. Dat heet micrometeren. De software was er lange tijd niet op berekend om deze 3D-beelden te maken, maar nu wel.’

De microscoop is pas sinds oktober jl. in gebruik voor de klinische zorg in het VUmc, dus veel tijd om er ervaring mee op te doen was er nog niet. Maar tot nu toe beantwoordt de digitale techniek aan alle verwachtingen: snelheid, minder subjectiviteit, reproduceerbaarheid. Al waren er wel voorbereidingen nodig om de komst mogelijk te maken, benadrukt Van den Ancker. ‘De koppeling naar het LIS had enige voeten in aarde. Het is goed om hiermee rekening te houden als je als ziekenhuis een digitale microscoop wilt aanschaffen. Scholing van je medewerkers is eveneens van belang, al hadden onze analisten de techniek behoorlijk snel onder de knie. En digitale microscopie is niet goedkoop, dus je moet kosten en baten goed afwegen. Maar wij zijn tevreden. En de belangstelling van andere ziekenhuizen is groot. Er zijn al veel klinisch chemici bij ons langs geweest om de microscoop te zien, de beelden te bekijken, te leren van onze ervaringen. Wij zijn de eerste, maar ik verwacht dat meer ziekenhuizen zullen volgen.’