Onvoldoende regie door arts naar aanleiding van afwijkende bloedwaarden ondanks dat hiertoe was geadviseerd door de klinisch chemicus

Korte samenvatting

Medische tuchtzaken waarbij de verantwoordelijkheden bij het stellen van de indicatie, aanvragen en opvolgen van laboratoriumdiagnostiek centraal staan zijn beperkt. Desalniettemin leveren deze tuchtzaken interessante gezichtspunten op die niet alleen relevant zijn voor de aanvrager, maar ook voor de klinisch chemicus.

In deze tuchtzaak heeft een arts geen actie ondernomen naar aanleiding van een afwijkende uitslag van een leukocytendifferentiatie ondanks dat de klinisch chemicus geadviseerd had om te overleggen met een internist-hematoloog.¹ Het niet adequaat opvolgen van deze afwijkende uitslagen heeft geleid tot een vertraging van ruim 1,5 jaar in het stellen van de diagnose en het starten van de behandeling.

Casus

De klager in deze zaak verblijft in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg. De beklaagde arts is werkzaam als somatisch arts in de betreffende instelling. Klager is door een voorganger van beklaagde gezien waarbij bloedonderzoek is verricht, waarbij door de klinisch chemicus is vermeld:

‘Er is sprake van monocytose met daarnaast enkele myeloide voorlopercellen bij verhoogd CRP. Beeld vergelijkbaar met [datum vorig onderzoek, RS]. Advies: onderzoek herhalen over ca. 4-6 weken. N.B: Normocytaire anemie meest passend bij foliumzuurdeficiëntie.’

Zes weken later wordt het onderzoek herhaald en noteert de verpleegkundig specialist in het dossier ‘[…] Evaluatie: monocytose eci. dd bacteriële infectie, tumor, leukemie (…) Plan: overleg met internist over mogelijke verwijzing.’

De beklaagde laat een maand later opnieuw bloedonderzoek verrichten. Enkele dagen later worden de nieuwe bloeduitslagen bekend en meldt de klinisch chemicus:

‘Persisterende anemie, monocytose en linksverschuiving bij persisterend verhoogd CRP. Advies telefonisch consult internist-hematoloog indien geen duidelijke oorzaak voor verhoogd CRP en afwijkend bloedbeeld aanwezig is.’

Vier maanden later ziet de beklaagde de klager voor het laatst in verband met pijnlijke onderbenen. De beklaagde heeft in de afgelopen periode geen contact gehad met een internist over de afwijkende bloedwaarden of de klager doorverwezen voor verdere diagnostiek van het afwijkende bloedbeeld.

Ruim 1,5 jaar later wordt bij klager de diagnose chronische myeloide leukemie gesteld, doordat opnieuw bloed is afgenomen en verwijzing is gevolgd naar een internist-hematoloog.

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) overweegt dat de beklaagde arts tuchtrechtelijk verwijtbaar te kort geschoten is door geen navraag te doen bij de verpleegkundig specialist en zelf geen passende actie te ondernemen richting de internist. Het RTG concludeert dat wellicht in een groter verband zaken niet op orde waren in de instelling wat betreft onderlinge communicatie en dat dit beklaagde niet ontslaat van de verantwoordelijkheid voor zijn aandeel hierin jegens zijn patiënten. Het RTG verklaart de klacht gegrond en legt de maatregel van waarschuwing op.¹

Bespreking

In deze casus zijn meerdere zorgverleners van één zorginstelling betrokken bij de zorg van klager. Dat de beklaagde geen actie ondernomen heeft met betrekking tot de geconstateerde afwijkende bloedwaarden staat volgens het RTG niet ter discussie. De vraag die het RTG beantwoord heeft betreft de vraag in hoeverre de beklaagde in actie had moeten komen. De beklaagde stelt in zijn verweer dat als een andere zorgverlener (in dit geval de verpleegkundig specialist) een onderzoek aanvraagt deze ook degene is die eventuele acties moet opvolgen. Dit verweer wordt niet gedeeld door het RTG, aangezien de resultaten van het onderzoek in het elektronisch patiëntendossier ook zichtbaar zijn voor de beklaagde.

Regiebehandelaarschap

De taak om te checken of bepaalde acties ondernomen zijn ligt bij de beklaagde. Beklaagde blijft dan ook een verantwoordelijkheid houden zich te vergewissen dat bepaalde acties door anderen zijn ingezet, zeker als andere zorgverleners betrokken zijn. Dit uitgangspunt is door het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg in een latere zaak geëxpliciteerd door het introduceren van het regiebehandelaarschap,² hetgeen het hoofdbehandelaarschap herformuleert en vervangt.³ Het uitgangspunt van het regiebehandelaarschap is dat indien meer dan twee zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt, elk van de betrokken zorgverleners een eigen professionele verantwoordelijkheid heeft en houdt. Hierbij is het van belang dat er sprake is van adequate informatieuitwisseling en voldoende overleg tussen de betrokken zorgverleners. Het is evident dat deze laatstgenoemde zaken in deze tuchtzaak niet in voldoende mate gebeurd zijn met als resultaat een behoorlijke vertraging in het stellen van de diagnose en het starten van de behandeling.

Adviezen van de klinisch chemicus

Het RTG heeft in deze zaak geen kwalificatie gegeven over de waarde van het advies van de klinisch chemicus ondanks dat de klager dit opwerpt in de klacht. Er wordt door het RTG volstaan met de constatering dat de beklaagde geen actie heeft ondernomen bij de afwijkende laboratoriumuitslagen.¹ Dit kan gezien worden als een gemiste kans, maar ook al zij het met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden als dat afwijkende laboratoriumuitslagen met een dringend advies van de klinisch chemicus, actie vereist van de aanvrager. In vier eerdere tuchtzaken betrekt het tuchtcollege de adviezen van de klinisch chemicus expliciet in haar overwegingen waarbij gesteld is dat de arts mag varen op deze adviezen om bepaalde laboratoriumdiagnostiek niet in te zetten.⁴

Bij deze casus is sprake van een zogenaamde diagnosefout waarbij de juiste verklaring van de klachten van de patiënt niet of later dan nodig gesteld wordt. Dit type diagnosefouten komt steeds meer onder de aandacht, waarbij momenteel een richtlijn wordt opgesteld waarin de rol van de klinisch chemicus bij de vraagstelling en interpretatie van testuitslagen wordt benadrukt.⁵

Conclusie

Deze tuchtzaak illustreert dat indien meerdere zorgverleners betrokken zijn, iedere betrokken zorgverlener een eigen verantwoordelijkheid heeft en houdt bij de zorg voor de betreffende patiënt. Het stellen dat degene die laboratoriumdiagnostiek aanvraagt ook verantwoordelijk blijft voor de vervolgacties kan dan ook geen standhouden. De klinisch chemicus heeft als zorgprofessional door gericht te adviseren ten aanzien van vervolgacties bij (afwijkende) laboratoriumuitslagen hierbij een rol.