Wat weet u nog? | Thema: Fertiliteit

Basistentamen 2020

Casus 5

Een 29-jarige vrouw, bekend met een onregelmatige cyclus bij de huisarts, wordt door de gynaecoloog gezien in verband met een zwangerschapswens. De patiënt geeft aan vooral bezorgd te zijn om het feit dat haar cyclus langer is gestopt dan ze eerder ooit mee heeft gemaakt. De gynaecoloog noteert daarnaast dat de patiënt ook klachten heeft van hoofdpijn, misselijkheid en vermoeidheid. De patiënt geeft aan geen medicamenten of voedingssupplementen te gebruiken. In de tabel hieronder zijn de uitslagen uit het laboratoriumonderzoek opgenomen (tabel 6).

Vraag 22

De gynaecoloog twijfelt aan de prolactine uitslag van 4/1/2020 en vraagt u om macroprolactine-onderzoek in te zetten middels PEG-precipitatie. Beschrijf kort en bondig hoe PEG-precipitatie werkt (5 regels, maximaal).

Vraag 23

Uit uw macroprolactine onderzoek blijkt dat er géén sprake is van macroprolactine. De dokter vraagt je om verder mee te denken over de casus. Dit keer richt de vraag zich op het lage prolactine-gehalte dat is gemeten op 19/11/19. De dokter wil een laboratoriumfout uitsluiten. U gebruikt een tweestaps prolactine assay. Leg uit of je assay beïnvloed wordt door een high dose hook-effect.

Vraag 24

De gynaecoloog belt je nogmaals en vraagt of de prolactinespiegel van 4/1/2020 te wijten kan zijn aan extreme prikangst bij mevrouw ontstaan na de eerdere traumatische afname. Wat is hierop je antwoord?

Vraag 33

In het diagnostisch traject voor PCOS is het beter direct vrij testosteron te meten (testosteron analoog assays) in plaats van de vrije testosteron-fractie te berekenen uit totaal testosteron en SHBG. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Basistentamen 2019

Vraag 52

De combinatie van een laag testosteron en een hoog LH/FSH is indicatief voor secundair hypogonadisme. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Vraag 53

Het gebruik van anticonceptiva kan resulteren in een vals positieve uitslag van de dexamethason remmingstest. Leg uit waarom dit juist of onjuist is.

Verdiepingstentamen 2019

Vraag 16

In onderstaand figuur is de schommeling in hormonen tijdens de menstruele cyclus van vrouwen weergegeven. Geef voor elke letter aan welk hormoon het betreft.

Vraag 17

Wat verwacht je van de volgende hormonen wanneer een vrouw zwanger is? Zijn de concentraties van onderstaande hormonen lager, gelijk aan, of hoger dan normaal (t.o.v. een niet-zwangere premenopauzale vrouw)?
Combineer de letters (hormonen) met de cijfers 1(=verlaagd), 2 (=gelijk aan), 3 (=verhoogd).

1. LH
2. FSH
3. Oestradiol
4. Testosteron
5. Prolactine

Casus 4

Op de polikliniek gynaecologie wordt een 32-jarige mevrouw gezien. Zij is door de huisarts verwezen wegens secundaire amenorroe en een actieve kinderwens. Ze is 1,5 jaar geleden gestopt met het gebruik van de orale anticonceptiepil. Na het stoppen met de pil had ze aanvankelijk een regulaire cyclus. Sinds 5 maanden heeft deze patiënte niet meer gemenstrueerd. De gynaecoloog heeft laboratoriumonderzoek verricht (zie tabel 4, 15-6-2019) en tevens een echoscopie verricht waarbij links 2 en rechts 3 follikels worden gezien. De patiënte heeft licht overgewicht maar geen tekenen van hirsutisme.

Vraag 18

Beoordeel bovenstaande informatie en de resultaten van het laboratoriumonderzoek. Leg uit of dit alles past bij een diagnose PCOS.
De gynaecoloog zet vervolgonderzoek in, zie uitslagen 4, 29-06.

Vraag 19

Verklaar de laboratoriumuitslagen van 29-06 in relatie met de amenorroe en uitblijvende zwangerschap.

Vraag 20

Zou je vervolgdiagnostiek adviseren bij een mevrouw van 30 jaar die zich presenteert met een verhoogd FSH (50 U/L), (onmeetbaar) laag oestradiol en een uitblijvende menstruatie sinds 1,5 jaar? Leg uit waarom wel of niet.

Antwoorden basistentamen 2020

Vraag 22

PEG-precipitatie maakt gebruik van het attractive depletion-principe, waarbij de aanwezigheid van PEG resulteert in het samenklonteren van meerdere macro-prolactine-moleculen door als deeltje ruimte in te nemen in de oplossing.

Vraag 23

Nee, de assay wordt niet beïnvloedt door een high-dose hook. Bij een tweestapsreactie wordt in de eerste stap het capture antilichaam geïncubeerd met het serum. Na de incubatie wordt dit complex gewassen, en eventueel overmaat aan antigen (prolactine) weggewassen. Daarna volgt de incubatiefase met het detectieantilichaam. Dit borgt dat ook bij overmaat aan antigen een maximaal signaal wordt gegenereerd.

Vraag 24

Deze spiegel kan inderdaad veroorzaakt worden door stress bij de afname. De secretie van prolactine door de lactotropecellen in de adenohypofyse wordt gereguleerd door o.a. dopamine via de D2-receptoren in de hypofyse. Daarnaast speelt ook serotonine een rol in de afgifte van prolactine. Er is enig bewijs dat prolactine een remmend effect heeft op de hypothalamus-hypofyse-bijnier as en op deze manier de stress-respons reguleert.¹

Vraag 33

Onjuist; de immunoassays voor vrij testosteron hebben onvoldoende sensitiviteit, accuraatheid en precisie.²

Antwoorden basistentamen 2019

Vraag 52

Onjuist, deze combinatie van uitslagen past bij een primair hypogonadisme.

Vraag 53

Juist, anticonceptiva verhogen de synthese van cortisol binding globulin waardoor de totale cortisolbindingscapaciteit in bloed hoger wordt. Omdat dexamethason alleen de aanmaak van cortisol remt, en niet de klaring, zal bij een hogere CBG concentratie de cortisol concentratie hoger blijven. De serumconcentratie van cortisol in de ochtend kan bij deze patiënten wel tot tweemaal hoger zijn dan bij patiënten die geen anticonceptiva gebruiken.³

Antwoorden verdiepingstentamen 2019

Vraag 16

A= oestradiol, B= FSH, C= LH, D= progesteron

Vraag 17

A=1, B=1, C=3, D=3, E=3.

Vraag 18

Nee, er is wel sprake van oligomenorroe, maar niet van polycysteuze ovaria (minstens 1 ovarium met ≥12 follikels) en er zijn geen aanwijzingen voor klinisch of biochemisch hyperandrogenisme. Patiënte voldoet dus slechts aan één van de drie Rotterdam criteria.⁴

Vraag 19

Het lage hCG sluit een zwangerschap uit. Er is sprake van een diepe primaire hypothyreoïdie (laag fT4, hoog TSH). Een laag fT4 zal via negatieve terugkoppeling leiden tot een hoog TRH en TSH. TRH stimuleert niet alleen de aanmaak van TSH maar ook van prolactine. Een hoog prolactine remt GnRH en daarmee de HPG-as. Bij een hoog prolactine kunnen FSH en oestradiol laag zijn of nog in het normale gebied vallen.

Vraag 20

Het betreft een secundair hypergonadotroop hypo-oestrogeen beeld. (WHO/NVOG III), passend bij prematuur ovarieel falen/prematuur ovariële insufficiëntie. Het hoge FSH met daarbij een amenorroeduur van meer dan 1 jaar duidt op menopauze. De oorzaak van het ontstaan van POI is vaak niet bekend. Er is verdere diagnostiek geïndiceerd naar auto-immuun bijnierinsufficiëntie en auto-immuun hypothyreoïdie in het kader van polyglandulair auto-immuunfalen en eventueel naar chromosomale afwijkingen (Turner, fragiele X). Indien er een duidelijk aanwijsbare oorzaak is voor het ontstaan van de POI (chemotherapie of bestraling in het verleden, verwijdering van 1 of beide eierstokken, endometriose) hoeft er geen vervolgonderzoek verricht te worden.