Ga niet blind uit van LAC-ongevoelig reagens

  • 3 min.
  • Diagnose uit het laboratorium

Patiënt

Een 5-jarige patiënt wordt door de huisarts doorverwezen naar de kinderarts in verband met dagelijkse bloedneuzen van enkele minuten. Er zijn geen hematomen of tandvleesbloedingen en wondjes genezen snel. Twee jaar geleden is de patiënt uit bed gevallen, op basis van foto’s met bescheiden laceraties bestempelt de kinderarts de mate van bloedverlies als bovengemiddeld. Het kind is bij presentatie verkouden en net hersteld van buikgriep.

Laboratoriumdiagnostiek

In het laboratorium wordt ten tijde van het eerste polibezoek een verhoogde bezinking en licht verhoogde VWF-concentratie en –activiteit vastgesteld passend bij een acute fase reactie (zie Tabel 1). Stollingsonderzoek laat een verlengde APTT met een nauwelijks verlengde PT zien.

Na zes dagen wordt opnieuw laboratoriumdiagnostiek verricht en is er geen sprake meer van een acute fase reactie. De APTT is opnieuw verlengd en onderzoek naar factordeficiënties leverde geen afwijkende bevindingen op. Vervolgens is een APTT-mengproef ingezet die sterk, maar onvolledig corrigeert.

 

Interpretatie en consult

Op basis van deze resultaten duidt de kinderarts de bloedneuzen bij neuspeuteren en vermoedt een lupus anticoagulans (LAC) bij infectie als oorzaak van de verlengde APTT. Echter, de APTT is gemeten met Actin FS-reagens (Siemens Healthineers), wat bekend staat als LAC-ongevoelig waardoor dit in eerste instantie onwaarschijnlijk wordt geacht door de laboratoriumspecialisten. Een HMWK- of PK-deficiëntie wordt overwogen maar na overleg met het stollingslaboratorium van Sanquin worden deze zeldzame oorzaken van een verlengde APTT onwaarschijnlijk geacht gezien de onvolledige correctie van de APTT-mengproef. De mengproef wordt geduid als passend bij een directe remmer en er wordt geadviseerd tóch vervolgonderzoek naar LAC te doen.

Vervolgens is alsnog op aanwezigheid van LAC gescreend. Aanwezigheid van LAC kenmerkt zich doordat bij het gebruik van fosfolipide-rijk reagens (Actin FS (APTT) en LA2 (dRVVT) (Siemens Healthineers)) correctie van de stoltijd optreedt in vergelijking met fosfolipidearm reagens (PTT-LA (APTT) (Stago) en LA1 (dRVVT) (Siemens Healthineers)). Bij deze patiënt was dit het geval, waarmee een LAC is aangetoond (zie Tabel 1). De stoltijden van het fosfolipide-rijke ‘LAC-ongevoelige’ reagens corrigeren echter onvolledig, mogelijk veroorzaakt door een hoge concentratie en/of affiniteit van de LAC-antistoffen. Het fosfolipide-rijke APTT-reagens gebruikt als bevestigingstest bij de LAC-bepaling is hetzelfde reagens wat gebruikt wordt bij de routinematige APTT-bepaling.

Het LAC is mogelijk gerelateerd aan de recent doorgemaakte buikgriep en is daarmee vermoedelijk transiënt. Helaas hebben de ouders afgezien van het geadviseerde herhalingsonderzoek na 12 weken om de transiënte aard van het LAC te bevestigen.

Achtergrond

LAC is een heterogene groep antistoffen die binden aan eiwitten zoals protrombine en β2-glycoproteïne in complex met fosfolipiden. LAC is paradoxaal geassocieerd met een verhóógde tromboseneiging; de term anticoagulans verwijst naar het vermogen fosfolipide-afhankelijke stoltesten te verlengen. Een LAC komt vaak voor bij auto-immuunaandoeningen zoals systemische lupus erythematodus en is geassocieerd met het antifosfolipidensyndroom (APS). Naast LAC worden anti-cardiolipine antistoffen en β2-glycoproteïne I antistoffen bepaald bij verdenking op APS. Deze bepalingen werden bij de patiënt in deze casus niet verricht, omdat er geen verdenking was op APS.

Een transiënte LAC kan het gevolg zijn van een doorgemaakte bacteriële of virale infectie (1,2). Meestal leidt een transiënte LAC niet tot klinische verschijnselen en wordt per toeval ontdekt (3). De internationale consensus voor classificatiecriteria voor APS adviseert om een positieve LAC na 12 weken opnieuw te bepalen om een transiënte LAC uit te sluiten (4). Bij een transiënte LAC is klinische follow-up niet geïndiceerd. Soms persisteert een LAC bij kinderen wat kan duiden op de aanwezigheid van een auto-immuunziekte (2,3).

In de ISTH-richtlijn LAC-detectie en -interpretatie wordt voor routine-APTT-testen reagens met minimale gevoeligheid voor LAC geadviseerd om onnodige vervolgdiagnostiek ten gevolge van LAC-interferentie te voorkomen (5). In de literatuur en op de werkvloer wordt zulk reagens vaak LAC-ongevoelig genoemd, waardoor het beeld kan ontstaan dat dit reagens geen interferentie van LAC ondervindt (6). Tijdens het behandelen van deze casus werd mede door het gebruik van LAC-ongevoelig APTT-reagens aanwezigheid van LAC onwaarschijnlijk geacht. Dit vertrouwen in LAC-ongevoelig reagens bleek bij het naslaan van de bijsluiter onterecht, hier wordt namelijk gesproken van een lage gevoeligheid voor LAC (7). Dit voorbeeld illustreert dat LAC-ongevoelig reagens niet betekent dat LAC nooit interfereert. Bij een onverklaarbare verlengde APTT die niet normaliseert in de APTT-mengproef moet dus ook zeker aan interferentie door LAC worden gedacht.

Dankwoord

Met dank aan dr. Joost Meijers, hoogleraar bloedstolling en fibrinolyse verbonden aan het Amsterdam UMC en Sanquin Research, voor zijn advies.

Auteur(s)

Dr. Twan (A.A.) de Waard

AIOS Klinische Chemie, Klinisch Chemisch Laboratorium & Trombosedienst, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Kleiweg 500, 3045PM Rotterdam

Dr. Danny (D.A.) Kanhai

Kinderarts, Afdeling Kindergeneeskunde, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Kleiweg 500, 3045PM Rotterdam

Dr. Huib (H.) Ceelie

Klinisch Chemicus, Klinisch Chemisch Laboratorium & Trombosedienst, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Kleiweg 500, 3045PM Rotterdam

Referentie(s)

  1. Shiomou K, Tzoufi M, Tsaousi C, Papadopoulou ZL, Galanakis E. Transient Lupus Anticoagulant and Prolonged Activated Partial Thromboplastin Time Secondary to Epstein-Barr Virus Infection. Scand J Infect Dis [Internet]. 2002 Jan 8;34(1):67–9. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/003655402753395229
  2. Meroni PL, Argolini LM, Pontikaki I. What is known about pediatric antiphospholipid syndrome? Expert Rev Hematol. 2016 Oct 2;9(10):977–85.
  3. Male C, Lechner K, Eichinger S, Kyrle PA, Kapiotis S, Wank H, et al. Clinical significance of lupus anticoagulants in children. J Pediatr [Internet]. 1999 Feb;134(2):199–205. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022347699704166
  4. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2006 Feb;4(2):295–306.
  5. Devreese KMJ, de Groot PG, de Laat B, Erkan D, Favaloro EJ, Mackie I, et al. Guidance from the Scientific and Standardization Committee for lupus anticoagulant/antiphospholipid antibodies of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection and interpretation. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020 Nov 1;18(11):2828–39.
  6. Stroobants AK, Heckman M, Bakker B, van den Dool EJ, Sturk A. Gevoeligheid van verschillende APTT-reagentia. Nederlands Tijdschrift voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde. 2008;33:250–4.
  7. Dade Actin FS Activated PTT Reagent. Siemens Healthineers; 2021. p. 1–10.
Auteur
Danny Kanhai, Huib Ceelie, Twan de Waard
Printdatum
6 september 2024
E-pubdatum
5 september 2024
ISSN online
2589-6296
DOI
https://doi.org/10.24078/labgeneeskunde.1970.1.28460

Lees ook

Een combinatie van Rh-varianten leidt tot een complex transfusieadvies

Voorbeeld uit de praktijk: een diagnose uit het laboratorium. Bij een zwangere vrouw (G4P2) werd een positieve antistofscreening gevonden in de twaalfde week van de zwangerschap.

High-dose-hook-effect op de ferritine-assay bij een patiënt met hemofagocytaire lymfohistiocytose

Een onverwacht verhoogd vitamine B12? Altijd opvolgen!

Casus: Een 12-jarig meisje werd door de huisarts doorverwezen naar de kinderarts vanwege klachten van vermoeidheid, waarbij in het laboratoriumonderzoek een verhoogd vitamine B12 (1186 pmol/L, referentie-interval 148-584 pmol/L) was gevonden.
Gedownload van https://labgeneeskunde.nl/ op 16-09-2024 om 22:09. Copyright (C) 2024 BPM Medica.

Deel deze pagina