‘Het risicobewustzijn op de werkvloer is enorm toegenomen’

Medische incidenten en calamiteiten door onjuiste medicatie of verkeerde chirurgische ingrepen, we weten dat ze voorkomen. Maar dat gemiste diagnostiek ook kan leiden tot calamiteiten, dat is minder bekend, vertelt Maarten ten Berg, laboratoriumspecialist Klinische Chemie in het UMC Utrecht.

Ten Berg is lid van de multidisciplinaire ziekenhuiswerkgroep Opvolging diagnostiek, met daarin ook artsen, die in het UMC Utrecht heeft gekeken hoe het opvolgen van diagnostische uitslagen vanuit laboratorium, radiologie en pathologie zo goed mogelijk geborgd kan worden. ‘Als je kijkt naar de cijfers van de Inspectie, dan zie je dat diagnosefouten de afgelopen vijf jaar de grootste categorie vormen bij medische calamiteiten. Het gaat hierbij om het stellen van een verkeerde diagnose, het te laat stellen van een diagnose of het volledig missen van een diagnose. Diagnosefouten komen vaker voor dan calamiteiten door verkeerde medicatie of chirurgische missers.’ 

Ten Berg was aanvankelijk verbaasd dat dokters diagnostische uitslagen kunnen missen. Alles is toch goed geregeld in het ziekenhuis? De arts vraagt een lab- of radiologieonderzoek aan via het elektronisch patiëntendossier (EPD) en de klinisch chemicus of radioloog stuurt de uitslag vervolgens keurig naar het PostvakIn. De arts pikt dat op en gaat ermee aan de slag. Hoe kan dat soms misgaan? 

Complexe werkelijkheid 

Om daarachter te komen, voerden de leden van de werkgroep maandenlang intensieve gesprekken met vijftien artsen in het UMC Utrecht over hoe zij diagnostiek aanvragen en ontvangen. ‘Dat gaf ons een goed inzicht in de complexe werkelijkheid waarin artsen dagelijks hun werk moeten doen,’ vertelt Iris van Haendel, beleidsadviseur bij de directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid van het UMC Utrecht en projectleider van de ziekenhuiswerkgroep.

Zo blijkt dat het EPD nuttige functionaliteiten heeft, zoals een waarneemfunctie, waarvan de gemiddelde dokter het bestaan soms niet weet. ‘Ze zijn daar niet altijd goed in geschoold of begeleid. Sommige artsen kenden de Postvak-In-functie niet. Verder zagen we dat in hun Postvak-In ook veel berichten terechtkomen waar artsen niets mee kunnen of waar ze niet om hadden gevraagd.’ Ten Berg vult aan: ‘Bovendien krijgen artsen soms dubbele en mogelijk overbodige berichten. We sturen in het Postvak-In-bericht bij elke nieuwe uitslag in een order alle uitslagen opnieuw. Voor de aanvrager is dan niet zichtbaar welke uitslag erbij gekomen is. Artsen verdwalen in de informatie.’

Maar de werkgroep zag vooral dat dokters veel aan hun hoofd hebben. Van Haendel: ‘Bij iedere ontvangen labuitslag kunnen ze een vinkje zetten, zodat iedereen weet dat ze de uitslag hebben gelezen. Sommige artsen zeiden echter tegen ons: ‘Ik krijg dagelijks tweehonderd lab-uitslagen binnen, ik heb daar helemaal geen tijd voor.’ Kortom, we zagen veel verstoringen in het proces van aanvragen en ontvangen van diagnostiek, met veel verschillen per medisch specialisme.’ 

Beleidsregel 

Eén van de conclusies van de werkgroep was dat er binnen het UMC Utrecht uitstekende procedures zijn voor het aanvragen van diagnostisch onderzoek, maar dat er voor die andere kant, namelijk hoe ontvangt en verwerkt de arts de diagnostische uitslagen, geen duidelijk ziekenhuisbeleid is afgesproken. Van Haendel: ‘Een andere conclusie was dat we onze artsen beter moesten trainen in hoe ze diagnostische uitslagen moeten ontvangen, lezen en opvolgen in het EPD. In de complexe werkelijkheid van een ziekenhuis moet je hier echt in investeren. Dat hebben we als werkgroep gedaan, door kennisdeling en duidelijke instructies over een optimaal EPD-gebruik.’

Het onderzoek van de werkgroep leidde daarnaast tot een beleidsregel die inmiddels is ingevoerd in het gehele universitair medisch centrum. Van Haendel: ‘Deze beleidsregel luidt: als dokter vraag je diagnostiek aan, en aanvragen betekent dat je verantwoordelijk bent voor het lezen en opvolgen van de diagnostische uitslagen. Dat betekent niet dat je per se alles zelf hoeft te doen, maar wel dat je binnen jouw team goede afspraken hebt gemaakt over hoe je dit organiseert. We hebben deze beleidsregel samen met de eerdergenoemde EPD-instructie breed onder de aandacht gebracht van artsen met een campagne.’ 

Open gesprek 

Ook de klinisch chemicus draagt hierin een verantwoordelijkheid, vult Ten Berg aan. ‘Ik heb door dit onderzoek veel geleerd over het gehele communicatietraject van diagnostische uitslagen. Dat proces is veel complexer dan ik dacht. Ik vind dat wij als laboratoriumspecialisten verantwoordelijkheid dragen om dat goed te stroomlijnen, en het risico op het missen van diagnostische uitslagen te minimaliseren. Als een arts iets bij jou aanvraagt, dan behoor jij er vervolgens voor te zorgen dat hij de uitslagen op een goede en inzichtelijke manier op één plek in het EPD ontvangt. We hebben hier volgens mij nog een verbeterslag in te maken. Dat is ook mijn boodschap aan collegaklinisch chemici in den lande.’ 

Ja, de werkgroepleden zijn tevreden met de resultaten. Van Haendel: ‘We hebben ervan geleerd dat het gaat om maatwerk, en dat het belangrijk is om elkaars werkprocessen goed te begrijpen. Er alleen voor zorgen dat artsen hun PostvakIn lezen en vinkjes zetten voor accordering, dat is niet genoeg. Je moet begrijpen waarom artsen bepaalde keuzes maken, waar ze tegenaan lopen en je moet ze helpen bij de vragen die ze hebben.’ Ten Berg: ‘Dat vraagt om een open gesprek met elkaar: waarom doe je dit zo, wat zijn je overwegingen, hoe kan ik je helpen? Op deze manier bouw je samen de juiste vangnetten om het missen van uitslagen te voorkomen.’ 

Continue verbetering 

Dat open gesprek eindigt nooit, benadrukt Van Haendel. ‘Je kunt niet zeggen: we hebben het probleem nu opgelost en we zijn klaar. Je moet het onderwerp op de agenda houden. Alleen zo kunnen we blijven werken aan continue verbetering van onze werkprocessen. Al hebben we ondertussen veel bereikt. Het risicobewustzijn op het missen van diagnostische uitslagen is bij behandelaren, laboratoriumspecialisten en EPDexperts enorm toegenomen. Dat vind ik dé grote winst van ons gezamenlijke verbetertraject.’