Medische incidenten en calamiteiten door onjuiste medicatie of verkeerde chirurgische ingrepen, we weten dat ze voorkomen. Maar dat gemiste diagnostiek ook kan leiden tot calamiteiten, dat is minder bekend, vertelt Maarten ten Berg, laboratoriumspecialist Klinische Chemie in het UMC Utrecht.
Ten Berg is lid van de multidisciplinaire ziekenhuiswerkgroep Opvolging diagnostiek, met daarin ook artsen, die in het UMC Utrecht heeft gekeken hoe het opvolgen van diagnostische uitslagen vanuit laboratorium, radiologie en pathologie zo goed mogelijk geborgd kan worden. ‘Als je kijkt naar de cijfers van de Inspectie, dan zie je dat diagnosefouten de afgelopen vijf jaar de grootste categorie vormen bij medische calamiteiten. Het gaat hierbij om het stellen van een verkeerde diagnose, het te laat stellen van een diagnose of het volledig missen van een diagnose. Diagnosefouten komen vaker voor dan calamiteiten door verkeerde medicatie of chirurgische missers.’
Ten Berg was aanvankelijk verbaasd dat dokters diagnostische uitslagen kunnen missen. Alles is toch goed geregeld in het ziekenhuis? De arts vraagt een lab- of radiologieonderzoek aan via het elektronisch patiëntendossier (EPD) en de klinisch chemicus of radioloog stuurt de uitslag vervolgens keurig naar het PostvakIn. De arts pikt dat op en gaat ermee aan de slag. Hoe kan dat soms misgaan?
Complexe werkelijkheid
Om daarachter te komen, voerden de leden van de werkgroep maandenlang intensieve gesprekken met vijftien artsen in het UMC Utrecht over hoe zij diagnostiek aanvragen en ontvangen. ‘Dat gaf ons een goed inzicht in de complexe werkelijkheid waarin artsen dagelijks hun werk moeten doen,’ vertelt Iris van Haendel, beleidsadviseur bij de directie Kwaliteit en Patiëntveiligheid van het UMC Utrecht en projectleider van de ziekenhuiswerkgroep.
Zo blijkt dat het EPD nuttige functionaliteiten heeft, zoals een waarneemfunctie, waarvan de gemiddelde dokter het bestaan soms niet weet. ‘Ze zijn daar niet altijd goed in geschoold of begeleid. Sommige artsen kenden de Postvak-In-functie niet. Verder zagen we dat in hun Postvak-In ook veel berichten terechtkomen waar artsen niets mee kunnen of waar ze niet om hadden gevraagd.’ Ten Berg vult aan: ‘Bovendien krijgen artsen soms dubbele en mogelijk overbodige berichten. We sturen in het Postvak-In-bericht bij elke nieuwe uitslag in een order alle uitslagen opnieuw. Voor de aanvrager is dan niet zichtbaar welke uitslag erbij gekomen is. Artsen verdwalen in de informatie.’
Maar de werkgroep zag vooral dat dokters veel aan hun hoofd hebben. Van Haendel: ‘Bij iedere ontvangen labuitslag kunnen ze een vinkje zetten, zodat iedereen weet dat ze de uitslag hebben gelezen. Sommige artsen zeiden echter tegen ons: ‘Ik krijg dagelijks tweehonderd lab-uitslagen binnen, ik heb daar helemaal geen tijd voor.’ Kortom, we zagen veel verstoringen in het proces van aanvragen en ontvangen van diagnostiek, met veel verschillen per medisch specialisme.’