‘Iedere arts krijgt transgenderpersonen op het spreekuur’

Het aantal mannen en vrouwen dat een wens heeft om in transitie te gaan omdat ze zich ongemakkelijk voelen met het geslacht waarmee ze geboren zijn, neemt de laatste jaren sterk toe. Datzelfde geldt voor het aantal genderpoli’s waar zij behandeld kunnen worden. Die medische behandeling van genderdysforie, zoals de wens om van geslacht te veranderen genoemd wordt, kan bestaan uit hormoontherapie en zo nodig chirurgie, vertelt Chantal Wiepjes. ‘Transgendermannen, die geboren zijn in het lichaam van een vrouw maar zich als man identificeren, kunnen behandeld worden met testosteron. Hun lichaam gaat daarmee vermannelijken. De stem wordt lager, de spiermassa neemt toe en er komt meer beharing. Borsten, baarmoeder en eierstokken kunnen operatief verwijderd worden en een penisplastiek is mogelijk.’

Transgendervrouwen, ofwel personen geboren in het lichaam van een man die zich als vrouw identificeren, kunnen behandeld worden met oestrogenen in combinatie met anti-androgenen. ‘Dat leidt tot vervrouwelijking van het lichaam met borstgroei, bredere heupen en minder spiermassa. Ook bij hen is operatie mogelijk, door, indien gewenst, verwijdering van de penis en testikels en een vaginaplastiek.’

Bij personen die in transitie zijn, worden de voortgang en effectiviteit van de hormoonbehandeling onder meer gemonitord door hormoonspiegels en andere relevante parameters in bloed te vergelijken met vastgestelde referentiewaarden. Sommige van deze referentiewaarden zijn geslachtsspecifiek. Een voorbeeld is hemoglobine dat voor mannen en vrouwen andere referentie-intervallen heeft.

Eén jaar hormonen gebruiken

Op welk moment in het transitietraject houd je echter de mannelijke of vrouwelijke referentiewaarden aan? Om daar meer duidelijkheid over te krijgen, analyseerden Wiepjes en Boekhout-Berends gedurende een periode van tien jaar bij 2.200 cliënten van de VUmc-genderpoli hoe geslachtsspecifieke parameters zoals hemoglobine maar ook creatinine tijdens hun hormoonbehandeling veranderden door de tijd. Ze kozen daarbij drie tijdspunten: het moment vóór aanvang van de hormoonbehandeling, één jaar na aanvang van de behandeling en na gonadectomie (verwijderen van eierstokken of testikels) gemiddeld 3,5 jaar na aanvang van de behandeling. Boekhout: ‘Vervolgens hebben we gekeken naar hoe alle parameters gedurende de behandeling veranderen voor transgendermannen en -vrouwen. Eén van onze conclusies is dat geslachtsspecifieke parameters veranderen gedurende de hormoonbehandeling. En wel in de richting van het gender waarmee de persoon in transitie zich identificeert. De parameters voor transgendermannen bewegen zich in de richting van het mannelijk geslacht, die voor transgendervrouwen in die van het vrouwelijk geslacht.’

In de richtlijnen ontbreken echter duidelijke ijkpunten voor wanneer je in de transitie de mannelijke danwel de vrouwelijke referentiewaarden dient te volgen. Boekhout: ‘Ons advies is daarom dat als een transgenderpersoon één jaar hormonen gebruikt, je het referentie-interval kunt gebruiken van het gender waarmee hij of zij zich identificeert. Voor transgendervrouwen is dat het vrouwelijke referentie-interval en voor transgendermannen het mannelijke referentie-interval. Vóór de start van de behandeling is de transgenderpersoon biochemisch nog man of vrouw. Je vergelijkt dan dus nog met het referentieinterval van het oorspronkelijke geslacht.’

Discrepantie tussen gender en biochemie

Voor een arts kan de discrepantie tussen gender en biochemie verwarrend zijn, vervolgt ze. ‘Een transgenderpersoon kan zich in de spreekkamer presenteren vanuit het gender waarmee hij of zij zich identificeert, maar biochemisch hoeft hij of zij dat nog helemaal niet te zijn. Een transgendervrouw die nog niet met de hormoonbehandeling is gestart, moet biochemisch namelijk nog beoordeeld worden volgens de mannelijke referentiewaarden.’

Wat deze discrepantie extra gecompliceerd kan maken, is hoe een cliënt in het elektronisch patiëntendossier (EPD) geregistreerd staat, vult Wiepjes aan. ‘Die registratie is meestal gebaseerd op wat er in iemands paspoort staat. Maar dat hoeft niet overeen te komen met de status van de behandeling waarin iemand zich bevindt. Een transgendervrouw kan haar geslacht in haar paspoort al laten aanpassen naar Vrouw, terwijl ze op dat moment nog geen hormonen heeft gebruikt. In dat geval kun je bij een behandeltraject nog niet de vrouwelijke referentiewaarden aanhouden.’

Bewustwording

Het is daarom belangrijk om hier als arts het gesprek over aan te gaan met de cliënt. Boekhout: ‘Stel dat je een transgenderpersoon medicatie wilt voorschrijven voor een behandeling. Dan is het belangrijk om te weten of en in welke fase van het transitietraject iemand zich bevindt. Je wilt namelijk niet het risico lopen verkeerde conclusies te trekken.’

Wiepjes reageert: ‘Het aantal transgenderpersonen in Nederland neemt enorm toe. Dertig jaar geleden was het nog een kleine groep, die vooral onder controle was – en bleef – bij de transgenderpoli’s. Dat is niet langer zo. Iedere huisarts, iedere medisch specialist, iedere klinisch chemicus, in elk ziekenhuis in Nederland, krijgt vroeg of laat een transgenderpersoon op het spreekuur. Ook zij kunnen ziek worden, ook zij hebben dan behandeling nodig. Dan is het goed dat je weet wat een geslachtsveranderende behandeling inhoudt, hoe het transitietraject verloopt, en dat je in je behandeling rekening houdt met geslachtsspecifieke referentiewaarden. Ons advies is daarom om je hierin te verdiepen.’

Bewustwording, daar begint het mee, concluderen beiden. Boekhout-Berends: ‘We hopen dat ons onderzoek – dat dit voorjaar is geaccepteerd voor publicatie in The European Journal of Endocrinology – daar een bijdrage aan kan leveren. We hopen ook dat ons advies over genderspecifieke referentiewaarden een plek gaat krijgen in de richtlijnen. Zowel voor klinisch chemici als de behandelend arts in de spreekkamer kan dat heel verhelderend zijn.’